Ванечкина
14.06.2009, 21:18
Завтра поеду в кировский ПФР
еду с ребенком,,,хотела заполнить заявл дома,не знаю что вписывать,помогите кто писал
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
__________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________
(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1.Статус:_________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2.Пол:____________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________
(женский, мужской – указать нужное)
3.Дата рождения__________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________
(число, месяц, год)
4.Место рождения:_________________________________________ __________________________________________________ ___________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5.Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________ __________________________________________________ _______________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6.Принадлежность к гражданству:______________________________________ __________________________________________________ ________________________
(гражданка (ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное )
7.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)__________________________________________ ____________________________
8.Адрес места жительства:_______________________________________ __________________________________________________ _____________________________
( почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
9.Сведения о законном представителе ребенка:__________________________________________ __________________________________________________ _______
(фамилия имя, отчество)
__________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________
( почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10.Дата рождения:_________________________________________ __________________________________________________ ___________________________________
(число, месяц, год)
11.Место рождения:_________________________________________ __________________________________________________ _________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12.Документ, удостоверяющий личность законного представителя_____________________________________ ___________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13.Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:____________________________________ _______________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе
банковские, юридического лица:_____________________________________________ __________________________________________________ _____________________
14.Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
№
п/п
Фамилия, Имя, Отчество Пол Реквизиты свидетельства о
рождении
Число, месяц, год
рождения
Место рождения Гражданство
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________ (указать очередность рождения (усыновления)
ребенка___________________________________________ __________________________________________________ ____________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее: __________________________________________________ ____________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей): __________________________________________________ __________________________________
(не лишилась, лишалась - указать нужное)
Преступления против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.________________________________________________ ____________
2.________________________________________________ ____________
3.________________________________________________ ____________
4. __________________________________________________ __________
5. __________________________________________________ __________
__________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам________________________________________ ___
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (на) _____________________________________________ зарегистрированы________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял: _________________ ________________________
(дата) (подпись специалиста)
__________________________________________________ __________________________________________________ ______________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (на) _____________________________________________ зарегистрированы________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял: _____________ ________________________
(дата) (подпись специалиста)
еду с ребенком,,,хотела заполнить заявл дома,не знаю что вписывать,помогите кто писал
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
__________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________
(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1.Статус:_________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2.Пол:____________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________
(женский, мужской – указать нужное)
3.Дата рождения__________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________
(число, месяц, год)
4.Место рождения:_________________________________________ __________________________________________________ ___________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5.Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________ __________________________________________________ _______________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6.Принадлежность к гражданству:______________________________________ __________________________________________________ ________________________
(гражданка (ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное )
7.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)__________________________________________ ____________________________
8.Адрес места жительства:_______________________________________ __________________________________________________ _____________________________
( почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
9.Сведения о законном представителе ребенка:__________________________________________ __________________________________________________ _______
(фамилия имя, отчество)
__________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________
( почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10.Дата рождения:_________________________________________ __________________________________________________ ___________________________________
(число, месяц, год)
11.Место рождения:_________________________________________ __________________________________________________ _________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12.Документ, удостоверяющий личность законного представителя_____________________________________ ___________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13.Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:____________________________________ _______________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе
банковские, юридического лица:_____________________________________________ __________________________________________________ _____________________
14.Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
№
п/п
Фамилия, Имя, Отчество Пол Реквизиты свидетельства о
рождении
Число, месяц, год
рождения
Место рождения Гражданство
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________ (указать очередность рождения (усыновления)
ребенка___________________________________________ __________________________________________________ ____________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее: __________________________________________________ ____________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей): __________________________________________________ __________________________________
(не лишилась, лишалась - указать нужное)
Преступления против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.________________________________________________ ____________
2.________________________________________________ ____________
3.________________________________________________ ____________
4. __________________________________________________ __________
5. __________________________________________________ __________
__________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам________________________________________ ___
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (на) _____________________________________________ зарегистрированы________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял: _________________ ________________________
(дата) (подпись специалиста)
__________________________________________________ __________________________________________________ ______________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (на) _____________________________________________ зарегистрированы________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял: _____________ ________________________
(дата) (подпись специалиста)