Просмотр полной версии : Права страховой компании и клиента или Дисфункция яичников...
Помогите разобраться в ситуации.
Впервые в жизни решила воспользоваться полисом ДМС. Записалась в гинекологу - не к тому, к которому хотела изначально, но что делать - выбрала из того, кто входит в страховую программу. Сходила к врачу. Та взяла мазки, назначила УЗИ и повторный прием с результатами, сказала, что вероятно у меня воспаление придатков, точный диагноз поставить можно будет по результатам анализов и УЗИ. Пошла я это дело согласовывать, в итоге диспетчер в регистратуре дает квиточки на анализы, а про УЗИ говорит, что мне отказано. Я удивилась, дурака сваляла, конечно, что не позвонила в страховую сразу, но некогда было. Звоню из дома, спрашиваю почему, диспетчер отвечает: "у вас диагноз - дисфункция яичников, а это связано с репродуктивной функцией и планированием семьи, а планирование семьи - не страховой случай":005:.
Читаю договор - страховым случаем признается ухудшение здоровья в результате разных причин или "иные состояния, требующие медицинской помощи".Звоню сегодня еще раз в "экспертный отдел". И девушка "эксперт" мне объясняет, что раз мне написали эту дисфункцию - то я даже на повторный прием записаться не могу, т.к. "дисфункция яичников - это не диагноз, это состояние, и медицинской помощи оно не требует".:010: То есть требует наблюдения, возможно - но это пожалуйста или платно, или по полису ОМС. И вообще, оказывается, есть много разных заболеваний, которые именно по такой логике не являются страховыми случаями, но перечислить их в договоре невозможно, т.к. их слишком много...
Соответственно возникают вопросы.
1. Действительно ли дисфункция яичников не требует медицинской помощи??? Я не знаю, дисфункция она или нет, но у меня сильные воли в области придатков, и хоть убейте, не пойму, почему это не требует медицинской помощи.
2. Действительно ли страховая компания может иметь "в рукаве" большой список "нестраховых случаев", не прописывая его в договоре? Как тогда можно защититься от ситуации, что эти случаи будут возникать направо и налево?
3. Действительно ли мне могут отказать в повторной записи к врачу? Ведь получается, что даже для того, чтобы узнать результаты сданных анализов я должна платить за прием? Имея при этом полис по программе "Люкс" и нерешенную проблему со здоровьем - мне это кажется бредом, или я неправа???
Дело уже даже не в деньгах, а в принципе: я могла сразу пойти за деньги в другую клинику и все сделать там. Но какой тогда смысл в страховке? Получается, работодатель, оплачивая мне ДМС, на самом деле просто кормит страховую компанию?
Помогите разобраться в ситуации.
Впервые в жизни решила воспользоваться полисом ДМС.
Соответственно возникают вопросы.
1. Действительно ли дисфункция яичников не требует медицинской помощи??? Я не знаю, дисфункция она или нет, но у меня сильные воли в области придатков, и хоть убейте, не пойму, почему это не требует медицинской помощи.
2. Действительно ли страховая компания может иметь "в рукаве" большой список "нестраховых случаев", не прописывая его в договоре? Как тогда можно защититься от ситуации, что эти случаи будут возникать направо и налево?
3. Действительно ли мне могут отказать в повторной записи к врачу? Ведь получается, что даже для того, чтобы узнать результаты сданных анализов я должна платить за прием? Имея при этом полис по программе "Люкс" и нерешенную проблему со здоровьем - мне это кажется бредом, или я неправа???
Дело уже даже не в деньгах, а в принципе: я могла сразу пойти за деньги в другую клинику и все сделать там. Но какой тогда смысл в страховке? Получается, работодатель, оплачивая мне ДМС, на самом деле просто кормит страховую компанию?
Мдааа, тут гинеколог или ненамеренно сглупил, или намеренно написал тот диагноз, по которому оплата только наличными...
Дисфункция яичников - это относится, скорее всего, именно к репродуктивной сфере, поэтому страховым случаем не является. Врач мог об этом не знать и написать этот диагноз, не подозревая о последствиях для Вас в плане возможности лечения по ДМС. Хотя такой диагноз без анализов, УЗИ и пр., а тем более при болях не ставят. Опять же странно, что озвучен Вам был один диагноз (воспаление придатков), который страховым случаем является, а в карточку вписан другой. Поэтому есть вероятность, что это было сделано намеренно. Может быть, в надежде, что за результатами анализов Вы придти все-таки захотите, а значит за прием заплатите наличкой (может, врачу больший % идет с "наличных" пациентов? :005:)
Кстати, а в какой это клинике такие гинекологи работают, которые так пациентов подставляют? Многие врачи, наоборот, обследуют и лечат тебя по твоей проблеме, а в карточку пишут диагноз, который уж точно "согласует" страховая...
Мой совет: узнайте у начальства, есть ли в страховой компании менеджер, курирующий непосредственно Вашу фирму, и попробуйте поговорить с ним и детально объяснить ситуацию. Если повезет, Вам разрешат консультацию в другой клинике.
Я думаю самое лучшее что Вы можете сделать - это быстренько набросать "предъяву" страховой компании. У Вас нет клинически подтвержденного диагноза и соответственно Вам не может быть отказано в обслуживании до тех пор пока диагноз не установлен.
И название СК очень бы хотелось, где такой уровень сервиса по "люксовой" страховке. Если не секрет :)
Удачи!
Спасибо!:flower:
Название не секрет ( я злая, а про неразглашение в договоре ничего не сказано) - Росгосстрах.
А что можно страховой предъявить? меня больше всего поражает ситуация, что "нестраховых случаев много, но в договоре мы их не прописываем". Я как-то привыкла к тому, что в договоре должно быть пописано все до мелочи...
Ситуация с врачом и диагнозом правда странная - на словах врач предположила диагноз, но написала на листочке без знака вопроса - не думаю, что она как-то заинтересована, я же все равно ей в руки не заплатила бы... То есть я в итоге и без точного диагноза, без результатов взятых анализов, с потерянным временем - и всеми сохранившимися симпомами...
А название клиники не откроете? Чтобы знать, куда лучше не обращаться по ДМС ;) Можно в личку
Да название клиники не секрет - 1й мед.
туда ходят некоторые мои коллеги на работе, по такому же полису (правда. к другим врачам) и всем довольны - мне и посоветовали туда пойти, хотя я изначально изучив топы на Лв собиралась в другую клинику...
Мне так вот кажется полезным знать полный список нестраховых случаев - потому как если бы я знала, что возможна такая "подстава" - я бы 10 раз спросила у врача, что она мне пишет и почему. А так я даже не вчитывалась и почерк врача разбирала не совсем, диспетчет прочитала первая, потом диагноз зафиксировала страховая, а потом я искала эти слова в своем листочке...
Лопух я вообщем доверчивый...(((
Зато теперь всем посоветую быть очень внимательным к каждой букве, когда речь идет о страховке....
У Вас нет клинически подтвержденного диагноза и соответственно Вам не может быть отказано в обслуживании до тех пор пока диагноз не установлен.
Задумалась я. А есть такое понятие - клинически установленный? Можно зацепиться за то, что пока у меня нет результатов обследования, нельзя считать диагноз установленным? Или врач может на основании беседы и осмотра поставить диагноз?
Задумалась я. А есть такое понятие - клинически установленный? Можно зацепиться за то, что пока у меня нет результатов обследования, нельзя считать диагноз установленным? Или врач может на основании беседы и осмотра поставить диагноз?
По идее, диагноз должен быть подтвержден обследованиями, одной беседы или даже осмотра недостаточно.
Вот пример.
У пациентки выделения с неприятным запахом. Она приходит к гинекологу с соответствующими жалобами. Врач придполагает наличие ЗПП и назначает все анализы на скрытые инфекции. Лечение скрытых не является страховым случаем, но все анализы страховая согласовать обязана, так как они необходимы для постановки диагноза. Если в мазках обнаружится инфекция, то все дальнейшее лечение и приемы врача в связи с лечением будут уже за живые денежки. Но это только ПОСЛЕ клинического подтверждения диагноза.
Можно зацепиться за то, что пока у меня нет результатов обследования, нельзя считать диагноз установленным? Или врач может на основании беседы и осмотра поставить диагноз?
Не могу сказать. Обсудите диагностические стандарты в этой области с гинекологами на РМС: http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=2
dragonfly
16.02.2010, 01:43
Дело тут не только в страховой компании. Я страхуюсь в Росгосстрахе уже 4 год.
Сейчас все страховые начали зажиматься. И Росгосстрах не исключение.
Есть там одна диспетчер... Только клиентов отпугивает.
Пользуется случаем, чтобы отказать по всяким пустякам.
Вам конечно врач не правильно написала в Заключении. Тут есть к чему придраться.
Но у вас козырь - боли! Поэтому звоните диспетчеру в страховую и говорите что у вас сильно болит. Если вам не согласуют УЗИ, повторный визит к гинекологу, то вы имеете полное право вызывать скорую себе! И страховая никуда не денется, оплатят вызов скорой и госпитализацию вашу.
А диспетчер не понимает (тут я ругаюсь нецензурно....) что отказав вам в банальном УЗИ, страховая таким образом потеряет деньги, оплачивая вам скорую и прочее.
Вообще с этой мадам там скоро будут разбираться. Т.к. остальные диспетчеры там очень адекватные. Все согласовывают. И не УЗИ, а МРТ, массажи. Но конечно в рамках программы.
Но у вас вообще ЛЮКС! Так что надо катать жалобу уже!
Кстати слышала что РЕСО тоже пытается отказывать сейчас по всякой ерунде. Народ от них бежит!
dragonfly
16.02.2010, 01:46
По идее, диагноз должен быть подтвержден обследованиями, одной беседы или даже осмотра недостаточно.
Вот пример.
У пациентки выделения с неприятным запахом. Она приходит к гинекологу с соответствующими жалобами. Врач придполагает наличие ЗПП и назначает все анализы на скрытые инфекции. Лечение скрытых не является страховым случаем, но все анализы страховая согласовать обязана, так как они необходимы для постановки диагноза. Если в мазках обнаружится инфекция, то все дальнейшее лечение и приемы врача в связи с лечением будут уже за живые денежки. Но это только ПОСЛЕ клинического подтверждения диагноза.
+ 100. Со скрытыми инфекциями по страховке надо быть очень внимательными.
Если анализы подтверждают их наличие, то страховая уже не будет оплачивать ваши визиты к гинекологу, пока не вылечите и не предоставите справку что всё в норме.
Спасибо большое за советы!!!
Диспетчер - это точно, таким тоном разговаривает, как-будто из своего кармана оплачивает все расходы. Такие дамы и не в каждой поликлинике попадаются. А записывала на прием - милейшая девушка, все бы такие были...
Я уже тоже подумала про скорую... если другого варианта не будет... Или по-новой к тому же доктору записываться с болями и просить новое направление - но мне сегодня сказали, что мол и просто записывать они меня не будут!!!! Интересно, имеют право? В договоре об этом опять же ничего не сказано, никаких ограничений не прописано....
По идее, диагноз должен быть подтвержден обследованиями, одной беседы или даже осмотра недостаточно.
Вот пример.
У пациентки выделения с неприятным запахом. Она приходит к гинекологу с соответствующими жалобами. Врач придполагает наличие ЗПП и назначает все анализы на скрытые инфекции. Лечение скрытых не является страховым случаем, но все анализы страховая согласовать обязана, так как они необходимы для постановки диагноза. Если в мазках обнаружится инфекция, то все дальнейшее лечение и приемы врача в связи с лечением будут уже за живые денежки. Но это только ПОСЛЕ клинического подтверждения диагноза.
косяк врача на 100%
умные врачи работающие со страховыми, напишут все так, что не придерешься.
что касается скрытых, то если у вас есть основание подозревать такую возможность(ну вы меня поняли), сделайте анализ за наличку, а потом уже с врачем договоритесь о "правильном" (для страховой) диагнозе.
и просите врача, до согласования всех процедур со страховой, ставить диагноз ПОД ВОПРОСОМ. так как назначение того же УЗИ после установления диагноза(без ? в конце) влечет за собой отказ.
P.S. все страховые сейчас закручивают гайки, но при правильном подходе, можно получить очень даже много ;)
будут вопросы по теме, стучите в личку
Я уже тоже подумала про скорую... если другого варианта не будет... Или по-новой к тому же доктору записываться с болями и просить новое направление -
скорую можно :)
но учтите, если откажетесь ехать в больницу, будет отказ по этому страховому случаю при следующем обращении(скорая к вам не будет несколько раз за ночь ездить)
но мне сегодня сказали, что мол и просто записывать они меня не будут!!!! Интересно, имеют право? В договоре об этом опять же ничего не сказано, никаких ограничений не прописано....
в базе все ваши звонки отмечены, это надо учитывать
фамилии кто вам отказал известны?
Flamenka
16.02.2010, 09:48
Я не знаток страховых случаев, зато знаток дисфункции яичников. Такой диагноз ставится предварительно и под вопросом на основании беседы с пациенткой. Должны быть жалобы на продолжительное (регулярное в течение продолжительного времени) нарушение менструального цикла как минимум. Затем назначается УЗИ в обязательном порядке, чтобы исключить другие патологии по гинекологии, которые могут приводить к дисфункции, обязателен осмотр яичников на УЗИ, затем сдается кровь на гормоны. И вот только после этого можно поставить такой диагноз. Ну уж как минимум после УЗИ. Это уж точно. Дисфункцию они по страховой лечить не будут и не должны, это даже и не лечится толком вообще-то... Но вот как они с Вами поступили - это свинство. И свинство, ИМХО, доказуемое.
Да, вы абсолютно правы, я уже поняла, что основная проблема - что врач написала диагноз как установленный, без вопроса, потому они и отказывают... Только вот что с этим делать? Мне вот потраченного времени жалко, и идти за деньги туда, куда пошла только из-за страховки - тоже не хочется.
То, что все записывают - это я сегодня поняла, когда мне подробно всю предысторию моих обращений девушка рассказала. А вот с кем разговаривала - не знаю, тоже не додумалась спросить. А первичный отказ был, когда звонила диспетчер из клиники.
Так а могут правда теперь отказать в записи к гинекологу на основании того, что зафиксировали этот "диагноз"?
Я не знаток страховых случаев, зато знаток дисфункции яичников. Такой диагноз ставится предварительно и под вопросом на основании беседы с пациенткой. Должны быть жалобы на продолжительное (регулярное в течение продолжительного времени) нарушение менструального цикла как минимум. Затем назначается УЗИ в обязательном порядке, чтобы исключить другие патологии по гинекологии, которые могут приводить к дисфункции, обязателен осмотр яичников на УЗИ, затем сдается кровь на гормоны. И вот только после этого можно поставить такой диагноз. Ну уж как минимум после УЗИ. Это уж точно. Дисфункцию они по страховой лечить не будут и не должны, это даже и не лечится толком вообще-то... Но вот как они с Вами поступили - это свинство. И свинство, ИМХО, доказуемое.
Вы АБСОЛЮТНО ПРАВЫ!!!
Просто в точности описали мой случай - только насчет крови на гормоны врач сказала, что сомневается. нужно ли. А так - просто как будто вы там были!!! и УЗИ она назначила именно чтобы проверить, нет ли других патологий, которые могут вызывать симптомы!
А можно ли с этим теперь что-то сделать?
Я и не требую, чтобы меня лечили. Я хочу во-первых, знать заранее, какие случаи нестраховые, и я хочу точной постановки диагноза!!!
NastenaW
16.02.2010, 10:33
Хочу поделиться как я вышла из похожей проблемы. Правда, у меня со спиной дело. Поставили грыжу, назначили лечение. И тут страховая отказывает - а говорит у вас среди диагнозов сколиоз есть - не бум вас лечить, не страховой случай. Я слегка поругалась с "разводящим" от страховой - типа, у меня боли и нога немеет - не от сколиоза (он в грудном отделе позвоночника), а от грыж в поясничном. Сошлись на том, что я схожу еще раз к врачу и она перепишет диагноз. Правда, мне повезло - этот визит страховая сама оплатила. Впрочем, я бы и свои деньги заплатила за это - лечение в результате гооораздо дороже бы вышло. Но на своего врача я не грешу - всех страховых, с их вечно меняющимися нестраховыми случаями не упомнишь :) Во всяком случае, в прошлом году в другой страховой этот же диагноз + остеохондроз не помешали СК сразу и без вопросов согласовать лечение.
А Вам скорее придется прорываться к врачу (или к начальству ее) и требовать ПРАВИЛЬНОГО написания в заключении - со знаком вопроса. Хорошие врачи очень часто знак вопроса вообще не снимают (хотя диагноз установили) - чтобы человек мог лечиться.
Flamenka
16.02.2010, 14:24
Вы АБСОЛЮТНО ПРАВЫ!!!
Просто в точности описали мой случай - только насчет крови на гормоны врач сказала, что сомневается. нужно ли. А так - просто как будто вы там были!!! и УЗИ она назначила именно чтобы проверить, нет ли других патологий, которые могут вызывать симптомы!
А можно ли с этим теперь что-то сделать?
Я и не требую, чтобы меня лечили. Я хочу во-первых, знать заранее, какие случаи нестраховые, и я хочу точной постановки диагноза!!!
Я считаю, что Вам имеет смысл подойти к врачу. Без записи и без регистратуры. Просто прийти к ней в кабинет в часы приема, когда выйдет пациент, с карточкой. И по возможности спокойно, доброжелательно, но очень расстроенно и озадаченно изложить суть ситуации. И сказать, что Вы НУ ВООБЩЕ НЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТЕ, ЧТО ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ! Интересно, какой вариант предложит она, ведь это с ее записи все началось.
Ну а если не выйдет по-хорошему, тогда предлагаю направиться свои стопы к начальству в страховой компании. Объяснить, что диагноз не подтвержден исследованиями, в частности, УЗИ.
ПС - а с дисфункцией я уже лет 10... лечусь.
dragonfly
16.02.2010, 14:51
Я считаю, что Вам имеет смысл подойти к врачу. Без записи и без регистратуры. Просто прийти к ней в кабинет в часы приема, когда выйдет пациент, с карточкой. И по возможности спокойно, доброжелательно, но очень расстроенно и озадаченно изложить суть ситуации. И сказать, что Вы НУ ВООБЩЕ НЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТЕ, ЧТО ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ! Интересно, какой вариант предложит она, ведь это с ее записи все началось.
+ 100
Я бы на вашем месте пободалась со страховой. Мне, в свое время, отказали в продолжении обследования при повышенной температуре (надо признать,что финансово я могу их понять). Отказала врач-эксперт, не диспетчер. Я просто кипела от возмущения и написала письменную претензию на имя главного врача-эксперта (хотела еще в жалобную книгу, но поленилась ехать). Ответный звонок был через 15 минут после отправки по эл. почте! В ситуации еще раз разобралисть и я обследуюсь далее. В вашем случае, думаю нужно начать с разговора с врачом, у которого вы были, если не поможет - общайтесь с врачами-экспертами ск.
irinaand
16.02.2010, 18:09
+ 100. Со скрытыми инфекциями по страховке надо быть очень внимательными.
Если анализы подтверждают их наличие, то страховая уже не будет оплачивать ваши визиты к гинекологу, пока не вылечите и не предоставите справку что всё в норме.
Вот у меня тоже вопрос попутный - а ведь анализы не обязательно сдавать там, где их сдавал первоначально? и каким обраом предъявить эту справку страховой?
Т.е. надо идти за свои деньги к тому врачу, у которого сдавал их первый раз?
А страховые действительно закручивают гайки очень сильно сейчас.
Сейчас мед учреждениям (особенно небюджетным) выгоднее подстраиваться под требования страховых, т.е. лечат пациента правильно, а в карточках пишут то, что являются страховым случаем.
dragonfly
16.02.2010, 19:43
Справку, результаты анализов делаете где хотите! В страховую можно по факсу и т.п. отправить.
Тут чисто бюрократический момент. Можно даже из женской консультации справку принести что всё пролечено, не обнаружено и т.п.
Спасибо всем за советы!:flower:
моя ситуация разрешилась самым благоприятным образом!
Хотя я уже решила воспользоваться советом заново пойти к врачу, менеджер нашей компании позвонила агенту, и сегодня очень приятная девушка из экспертного отдела позвонила, передо мной извинилась, признала действия диспетчеров некорректными и меня записали везде, где надо, и еще и по очень удобному графику!:080:
Так что Росгосстрах полностью реабелитировался в моих глазах!
И теперь я уже понимаю, что такое ДМС и как им пользоваться!:))
dragonfly
19.02.2010, 19:55
Успехов вам! Пусть ДМС будет на пользу!
Спасибо всем за советы!:flower:
моя ситуация разрешилась самым благоприятным образом!
Хотя я уже решила воспользоваться советом заново пойти к врачу, менеджер нашей компании позвонила агенту, и сегодня очень приятная девушка из экспертного отдела позвонила, передо мной извинилась, признала действия диспетчеров некорректными и меня записали везде, где надо, и еще и по очень удобному графику!:080:
Так что Росгосстрах полностью реабелитировался в моих глазах!
И теперь я уже понимаю, что такое ДМС и как им пользоваться!:))
Ну вот видите: нет худа без добра!!! :)
Надеюсь, компетентные врачи помогут Вам разобраться со всеми, безусловно временными, проблемами со здоровьем. Удачи!!! :flower:
irinaand
20.02.2010, 21:24
Справку, результаты анализов делаете где хотите! В страховую можно по факсу и т.п. отправить.
Тут чисто бюрократический момент. Можно даже из женской консультации справку принести что всё пролечено, не обнаружено и т.п.
А они как-нить проверяют? Оригинал требуют?
Кстати слышала что РЕСО тоже пытается отказывать сейчас по всякой ерунде. Народ от них бежит!
Да. Мы сбежали от РЕСО всей фирмой:) , а фирма немаленькая. Как раз вот после таких случаев, как у автора.
Автор, поздравляю! Ну, и Ваша страховая, конечно, оказалась более разумной, чем РЕСО. РЕСО ничто не переубедило.
dragonfly
21.02.2010, 03:32
Да. Мы сбежали от РЕСО всей фирмой:) , а фирма немаленькая. Как раз вот после таких случаев, как у автора.
Ну не всё так плохо у РЕСО. Некоторые до сих пор ими довольны.
Ну не всё так плохо у РЕСО. Некоторые до сих пор ими довольны.
У них все хорошо, я даже не сомневаюсь. Это нашим рабочим и офисным служащим было плохо. За некоторых довольных клиентов я очень рада, но доказывать никому ничего не буду, извините:)
РЕСО меня вообще не волнует. Мы уже давно делаем ДМС в другой компании, жалоб от сотрудников нет (ттт).
dragonfly
21.02.2010, 16:02
У них все хорошо, я даже не сомневаюсь. Это нашим рабочим и офисным служащим было плохо. За некоторых довольных клиентов я очень рада, но доказывать никому ничего не буду, извините:)
РЕСО меня вообще не волнует. Мы уже давно делаем ДМС в другой компании, жалоб от сотрудников нет (ттт).
РЕСО просто понабрали много клиентов, заманив их чем-то сладким :073:.
В итоге видимо не справляются с потоком обращений по ДМС :015:.
Рассчитывали видать что реально больных будет меньше :065:.
vBulletin® v3.8.7, Copyright ©2000-2025, Jelsoft Enterprises Ltd.