МУЖСКОЙ ФАКТОР в планировании беременности

[Little Angel]

ТЕРМИНЫ ДЛЯ ОПИСАНИЯ НАРУШЕНИЙ СПЕРМЫ Нормоспермия — все характеристики эякулята в норме, нормальная сперма. Нормозооспермия — все характеристики, связанные с фертильностью спермы, в норме, но при этом допустимы отклонения, не влияющие на бесплодие (повышенное содержание округлых клеток, аномальный pH, аномальная вязкость или неразжижение эякулята). Олигоспермия — недостаточный объем эякулята (менее 2 мл). Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов (концентрация менее 20 млн./мл). Астенозооспермия — недостаточная подвижность сперматозоидов (А<25% или A+B<50%). Акинозооспермия — полная неподвижность сперматозоидов. Тератозооспермия — повышено содержание аномальных сперматозоидов (более 50% при исследовании нативного эякулята или более 85% при исследовании окрашенного мазка спермы). Неправильная структура сперматозоида — нарушение строения головки, средней части, хвоста. Олиго-терато-астено-зооспермия — сочетание всех 3 указанных состояний (нарушение выработки спермы часто связано с сочетанием всех трех факторов). Некрозооспермия — отсутствие живых сперматозоидов. Лейкоцитоспермия — повышено содержание лейкоцитов (более 1 млн./мл). Гемоспермия — присутствие эритроцитов в эякуляте. Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Аспермия — полное отсутствие эякулята. Глядя на свою спермограмму, помните, что все показатели спермы могут сильно измениться за минимальное время. Однажды было проведено такое исследование: молодой мужчина 2 года не жил половой жизнью, но 2 раза в неделю сдавал сперму на анализ. Концентрация сперматозоидов у него колебались от 120 млн./мл (отличная сперма) до 15 млн./мл (олигозооспермия). Поэтому рекомендуется исследовать сперму дважды с интервалом не менее двух недель — и брать лучшие результаты. Кроме того, все нормы относительны и условны. Нельзя сказать, что сперма объемом 2,1 мл «еще нормальная», а 1,9 мл — уже «плохая». Огромное значение имеет сочетание ВСЕХ показателей спермограммы, оценить которые может только грамотный врач-репродуктолог (см. пример чуть выше).

[Little Angel]

ЧТО ДЕЛАТЬ-ТО, ЧЕРНЫШЕВСКИЙ??? Если в результате повторных исследований выявлено, что показатели спермы снижены, стоит подумать о причинах этого состояния. Понятно, что генетические факторы исправлению не подлежат, гормональные меняются вместе с общим лечением эндокринного заболевания, варикоцеле лечат хирургически. Лечение воспалительных заболеваний заключается в назначении антибиотиков и других противомикробных средств, а также средств, повышающих иммунитет. Если выявлены профвредности или вредности бытовые, необходимо прекратить с ними контакт. При непроходимости семявыносящих канальцев, появившейся в результате воспаления, может помочь хирургическое лечение. Но, к сожалению, эффект от операции невелик, и самостоятельного зачатия не происходит. А если непроходимость существует более 3—5 лет, то нарушается и выработка сперматозоидов в самих яичках. Такая же неутешительная картина и в случаях хирургического лечения варикоцеле и крипторхизма, если операция сделана взрослому мужчине. Но своевременное лечение в детском возрасте чаще всего приводит к восстановлению нормальной плодовитости. Если же никаких особых болезней выявить не удается, скорее всего, речь идет о проблемах экологии и образа жизни. ЛЕЧИТЬ тут в принципе нечего, поэтому используются общеукрепляющие препараты, витамины, стимуляторы, пищевые добавки. То же самое составляет основу КОМПЛЕКСНОГО лечения всех вышеперечисленных состояний. И в любом случае, какая бы ни была причина, для достижения лучшего эффекта от лечения, необходимо отказаться от курения и потребления алкоголя. Снижение качества спермы часто связано со снижением уровня половых гормонов, в первую очередь ФСГ и ЛГ. У мужчин с такими отклонениями часто бывают недоразвиты яички. Для коррекции им прописывают ХГ — человеческий хорионический гонадотропин в инъекциях 2—3 раза в неделю в течение не менее полугода. Затем, когда яички придут в норму, к инъекциям добавляется гормон ФСГ для стимуляции выработки спермы (препарат меногон). И лишь еще через 6—12 месяцев, возможно, количество сперматозоидов станет приемлемым — от 2 до 5 миллионов. Хотя, как мы знаем, это низкие показатели, тем не менее 50% мужчин смогут стать отцами. Нередко используют препарат кломифен (клостилбегит). Знакомый многим женщинам, он стоит во главе списка лекарств, используемых для лечения мужского бесплодия, хотя известно, что его действие слабее многих других средств. Кломифен стимулирует выработку ЛГ и ФСГ. Через несколько месяцев регулярного использования препарата почти у всех пациентов наблюдается прирост числа сперматозоидов и уровня тестостерона. Бромокриптин (парлодел, достинекс). Препарат нормализует повышенный уровень гормона пролактина в крови, восстанавливая способность к оплодотворению и потенцию. Внимание! При нормальном уровне пролактина применение этих препаратов бессмысленно. Тестостерон. Мужские гормоны не увеличивают производство спермы, а подавляют его. Тем не менее на грани фола некоторые врачи назначают тестостерон в огромных дозах, рискуя вовсе подавить выработку собственных гормонов у пациента. Смысл подобного риска заключается в «ребаунд-эффекте»: после отмены чудовищного гнета организм, возможно, сам станет вырабатывать достаточное количество гормонов. Способ рискованный, требует строго индивидуального подхода и постоянного контроля уровня гормонов в крови. Лечение ретроградной эякуляции нередко пытаются проводить с применением препаратов эфедрина. Это распространенные средства от насморка типа судафед, телдрин или сам по себе эфедрин. Они стимулируют нервные окончания в полости носа, а те в свою очередь связаны с рецепторами шейки мочевого пузыря. Кроме того, некоторые врачи применяют малые дозы (50 мг) антидепрессантов (например, тофранил). Наконец, в ряде случаев помогает стимулирующий массаж простаты.

[Little Angel]

МУЖСКИЕ ВИТАМИНЫ

А теперь о витаминах и пищевых добавках. Какие витамины вам больше всего нужны и сколько? Мужчинам требуется больше практически любого из питательных веществ, чем женщинам. Мужчины сжигают больше калорий, чем женщины. А те, кто ведет активный образ жизни, еще больше нуждаются в повышенном содержании необходимых для организма питательных элементов.

Наиболее важны следующие минералы и витамины.

МАГНИЙ. Магний повышает оплодотворяющую способность у мужчин, увеличивая подвижность сперматозоидов. Кроме того, магний участвует в регуляции сердечной деятельности.

ВИТАМИН А. Являясь антиоксидантом, положительно влияет на состояние клеток яичек, которые вырабатывают сперматозоиды. Кроме того, витамин А повышает иммунитет, оказывает противораковое воздействие, помогает сохранить зрение.

ВИТАМИН В6. Улучшает двигательную активность сперматозоидов и их способность проникать в яйцеклетку. Кроме того, витамин В6 повышает иммунитет, предотвращает рак кожи и мочевого пузыря, предохраняет от образования камней в почках.

ВИТАМИН С. Улучшает кровоснабжение тканей, что усиливает выработку нормальных сперматозоидов. Кроме того, витамин С стимулирует иммунитет, предотвращает заболевание раком, сердечные заболевания и инсульт, способствует заживлению ран, замедляет процессы старения.

ВИТАМИН Е. Его называют «витамином размножения» — он способствует выработке новых сперматозоидов, активизации их движения, снижает количество патологических. Кроме того, витамин Е снижает уровень холестерина, предотвращает образование артериальных бляшек, стимулирует иммунитет, очищает организм от шлаков. ЦИНК. Самый сексуальный микроэлемент: он контролирует сексуальную активность, потенцию, способность к оплодотворению, усиливает выработку тестостерона. Участвует в лечении аденомы простаты. Кроме того, цинк усиливает иммунитет.

[Little Angel]

Иммунный фактор бесплодия.
МАР (MAR)-тест. Стандартное дополнение к спермограмме с ненарушенной подвижностью сперматозоидов. Тест показывает количество активных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами. Т.е. те сперматозоиды, которые в обычной спермограмме рассматриваются как фертильные (т.е. способные оплодотворить яйцеклетку), выключены из процесса оплодотворения за счет связанных с ними антиспермальных антител. Исследование является обязательным при обследовании мужчин, состоящих в бесплодном браке, независимо от наличия или отсутствия мужского фактора. Исключения составляют случаи нарушенной подвижности сперматозоидов и выраженной патоспермии (снижение концентрации сперматозоидов ниже 5 млн./мл).
МАР-тест проводится одновременно с исследованием эякулята (спермограммой) и никаких дополнительных условий не требует.
При первичном анализе эякулята принято определять антитела G-класса (MARg), в некоторых случаях также целесообразно проведение анализа с определением A-класса антиспермальных антител.
Норма МАР-теста — до 10%. Сомнительная патология, требующая дообследования, — до 50%. Свыше 50% — иммунный фактор бесплодия.
МАР-тест рекомендован ВОЗ, как обязательный и входит в наш стандартный алгоритм обследования. Однако в ряде учреждений России и некоторых странах используют IBD-тест, отличающийся несколько большей точностью. Латексный тест, а также ряд других способов определения антиспермальных антител в эякуляте не являются методами выбора при определении АСАТ.
Если нарушена подвижность сперматозоидов и/или отмечается выраженная патоспермия, то вместо МАР-теста проводится исследование антиспермальных антител в эякуляте (ИФА-тесты) и/или крови пациента (ИФА-тесты). Последние проводятся также при азооспермии неясного генеза, что особенно важно для определения обструктивной и необструктивной азооспермии. Нормы для этих тестов указаны в инструкциях к реактивам и соответственно бланках учреждений, их использующих.
Также имеет значение определение антиспермальных антител при ряде женских репродуктивных проблем: шеечный фактор, невынашиваемость беременности на ранних сроках, отрицательный посткоитальный тест.
Основная причина иммунного фактора бесплодия заключается в нарушении целостности гематотестикулярного барьера (ГТБ).
Причины нарушений ГТБ:
1. Травмы мошонки.
2. Операции на мошонке и гениталиях.
3. Обструкция (непроходимость семявыносящих путей).
4. Варикоцеле.
5. Эпидидимит.
6. Инфекция, в том числе предающаяся половым путем.
7. Простатит и другие воспалительные заболевания гениталий.
8. Идиопатический иммунный фактор (причина неясна) — 10%.
Лечение:
NB!: При наличии антиспермальных антител и любого другого заболевания репродуктивной системы (фактора бесплодия мужчины) в первую очередь лечат именно этот фактор, что способствует спонтанному исчезновению антиспермальных антител.

[Little Angel]

Первичные гормональные нарушения у мужчин с бесплодием встречаются приблизительно в 2.5% случаев.
Показанием к проведению гормонального обследования является выраженная патоспермия со снижением концентрации сперматозоидов ниже 5 млн./мл или азооспермия. Бесплодие как таковое и любые другие отклонения в спермограмме, кроме выраженной олигозооспермии/азооспермии, не являются показанием для проведения гормональных исследований!!!
При соблюдении вышеуказанных условий имеет смысл проводить исследование уровня только трех гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерона).
Забор крови для гормональных исследований проводится только утром!
ФСГ > нормы, ЛГ>нормы, тестостерон < нормы — гипергонадотропный гипогонадизм (тестикулярный, первичный). Гипергонадотропный гипогонадизм бесперспективен для стимулирующей гормональной терапии.
ФСГ < нормы, ЛГ< нормы, тестостерон < нормы — гипогонадотропный гипогонадизм. Целесообразно проведение стимулирующей гормональной терапии. У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом помимо ЛГ и ФСГ необходимо определение уровня и других гормонов гипофиза (АКТГ, ТТГ, гормон роста).
ФСГ > нормы, ЛГ = норма, тестостерон = норма — изолированное нарушение сперматогенного эпителия. Это наиболее часто встречаемое нарушение гормонального профиля у пациентов с бесплодием.
ФСГ = норма, ЛГ> нормы, тестостерон < нормы — синдром частичной резистентности рецепторов к тестостерону.
Расширение гормональных исследований и определение уровня пролактина целесообразно у мужчин со снижением либидо (тестостерон < нормы, ЛГ = норма).
Определение уровня женских половых гормонов (эстрадиола) целесообразно у мужчин с гинекомастией, ожирением, чрезмерным употреблением алкоголя или предполагаемой резистентностью к андрогенам, а также в случае эмпирической гормональной терапии.
Определение уровня других гормонов при мужском бесплодии не целесообразно.
Показанием к проведению генетического обследования является:
· выраженная патоспермия со снижением концентрации сперматозоидов ниже 5 млн./мл или азооспермия. Диагностическая ценность генетического исследования набора хромосом наиболее высока у пациентов с небольшими размерами яичек, азооспермией и повышенным уровнем ФСГ. Бесплодие как таковое и любые другие отклонения в спермограмме, кроме выраженной олигозооспермии/азооспермии, не являются показанием для проведения генетических исследований!!!
· Обследование при снижение объема эякулята ниже 2 мл, смещение pH в кислую сторону, анъякуляции (отсутствие эякуляции при сохраненном оргазме) включает в себя проведение исследования на наличие гена цистофиброза. В программе ЭКО при указанных выше условиях — обязательно (т.к. возможна передача гена и его реализация у потомства в более развернутых формах, часто несовместимых с жизнью)!!!
· При обследовании мужчины в программе подготовки к ЭКО в случае выраженной патоспермии со снижением концентрации сперматозоидов ниже 5 млн./мл или азооспермии исследование AZF-фактора является обязательным (т.к. возможна передача генетического материала мужскому потомству)!!!
· При нормальной концентрации и выживаемости сперматозоидов и полной их акинезиии (неподвижности) можно предположить синдром Картегенера, для которого также характерна выраженная патология со стороны дыхательных путей (носа,носовых пазух, бронхов).
· При высокой вязкости эякулята и выраженной олигозооспермии (азооспермии) можно предположить синдром Янга.
Единственным теоретическим показанием к диагностической биопсии яичка является азооспермия неясного генеза. На наш взгляд надо постараться избежать диагностической биопсии, т.к. в случае подтверждения необструктивной азооспермии (отсутствие сперматозоидов вследствие нарушения их выработки и созревания) такая биопсия значительно снижает шансы на получение сперматозоидов инвазивным путем в ходе проведения ЭКО-ИКСИ. В случае подтверждения обструктивной азооспермии — не добавляет тактической информации, т.к. возможные варианты заключаются в проведении реконструктивной операции, направленной на восстановление проходимости семявыносящих путей или проведении одного из методов инвазивного получения сперматозоидов для программы ЭКО-ИКСИ.

[Little Angel]

ЗППП
Урогенитальные инфекции, такие как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и т.д., считались причиной бесплодия у мужчин и женщин. При современном уровне выявления этих инфекций методами ПЦР и ИФА возбудители тех или иных «ЗППП» выявляются в 80% случаев обращения как инфертильных (бесплодных) пациентов, так и не имеющих каких-либо проблем в репродуктивной системе. Кроме того, современные антибактериальные препараты одинаково хорошо подавляют все разновидности возбудителей ЗППП. Однако до сих пор остается спорным влияние этих инфекций на вынашиваемость беременности, поэтому определение урогенитальных инфекций целесообразно проводить:
· При клинических и лабораторных признаках воспаления в урогенитальной системе при их стойком характере, отсутствии эффекта после проведения первого курса антибактериальной терапии.
· При стойком невынашивании беременности и самопроизвольных абортах (выкидышах) на ранних сроках.
· При наличии признаков вторичного иммунодефицита.
· При подготовке пациента к проведению программ вспомогательных методов репродукции, когда даже малейшая контаминация эякулята способна осложнить процедуру ВРТ.
С этой целью проводятся следующие исследования:
· ПЦР-исследование уретрального соскоба на хламидии, мико- и уреаплазмы.
· ИФА-исследования крови на вирусы (ВПГ1, 2 и ЦМВ)
· Посев спермы на банальную флору (E.Coli, кокки) с определением чувствительности к антибиотикам.
· Гонококки и трихоманады, кандида определяются при световой микроскопии (обычный мазок) и не требуют проведения дорогостоящей диагностики.
Остальные инфекции, традиционно входящие в коммерческие наборы ЗППП, не имеют большого значения для функционирования репродуктивной системы.
Что надо знать о ЗППП в случае бесплодного брака.
1. Инфекции или заболевания предающиеся половым путем. В большинстве случаев под этим термином кроме венерических заболеваний, подразумевают оппортунистические инфекции (хламидиоз, уреа- и микоплазмоз, гарднереллез, вирусы простого герпеса, цитомегаловирус и т.д). именно этим инфекциям уделяется избыточное внимание.
2. К ЗППП также относятся вирусы иммунодефицита человека ( ВИЧ), гепатита ( В и С). Являясь заболеваниями передающимися половым путем, они не оказывают прямого влияния на фертильность.
3. Меньшее значение уделяется кокковой и бациллярной флоре, которая может оказыавать не меньшее влияние на качество спермы, чем оппортунистические инфекции, а иногда и большее.
4. Существует всего три показания к исследованию мужчины на оппорутнистические инфекции, кокковую и бацилярную флору: 1) клинические проявления ( симптомы) простатита, уретрита везикулита, 2) стойкие лабораторные изменения в спермограмме ( лейкоцитоспермия, агглютинация другие спермоплазменные факторы), не поддающиеся обычному лечению, 3) перед проведением процедур вспомогательных методов репродукции с имползованием донорской спермы.

[Little Angel]

УЗИ
Ультразвуковое исследование — необходимый и обязательный этап диагностики причин мужского фактора инфертильности. Все ультразвуковые исследования входят в стандартный алгоритм обследования.
1. УЗИ мошонки. При ультразвуковом исследовании мошонки определяются размеры и структура яичек, характеристики придатков и наличие патологических образований и включений в мошонку и ее органы. 80% объема яичек составляет сперматогенный эпителий — ткань в которой образуются и созревают сперматозоиды. Детальной представление об объеме и иструктуре яичек позволяет правильно сформулировать диагноз и определить перспективы лечения. УЗИ мошонки должно в обязательном порядке дополняться допплерографическим исследованием сосудов семенных канатиков.
2. УЗИ + Допплер мошонки — «золотой стандарт» диагностики наиболее частой причины мужского бесплодия — варикоцеле.
3. ТрУЗИ. ТрУЗИ до и после эякуляции — метод динамического определения состояния предстательной железы и особенно семенных пузырьков. Ультразвуковое исследование этих органов очень важно. Это исследование мы проводим при любых спермоплазменных нарушениях, повышении содержания лейкоцитов, агглютинации, снижении или повышения объема эякулята, pH спермы.
При ультразвуковом исследовании мошонки определяются размеры и структура яичек, характеристики придатков и наличие патологических образований и включений в мошонку и ее органы. Нормальный размер яичек составляет приблизительно 20 см3. Допустимы отклонения в размерах до 5 см3 (т.е. от 15 см3 до 25 см3). Обязательным условием является одинаковый размер яичек с обеих сторон. Важно соотносить данные о размере яичек, полученные при проведении ультразвукового обследования, с данными пальпации. Так асимметрия яичек (чаще уменьшение левого) наряду с пальпацией расширенных вен может свидетельствовать о наличии варикоцеле, осложненного развитием гипотрофии яичек. Снижение плотности яичек и уменьшение их размеров говорит об уменьшении объема тканей яичка, продуцирующих сперматозоиды. При этом заболевание, вероятно, развилось после или во время этапа полового созревания мужчины. Уменьшение объема яичек при повышенной плотности яичек может быть следствием повреждения яичек до полового созревания. Нормальная плотность яичек и незначительное уменьшение их объема (симметричное) часто свидетельствует не о патологическом состоянии, а об анатомической особенности (индивидуальной или этнической).
В норме структура ткани яичек при ультразвуковом исследовании негомогенна. Средостение яичка имеет высокую эхогенность и представляет собой линейную структуру в задне-верхних отделах яичка.
Ультрасонографические данные о состоянии придатков яичек в типичном случае заключаются в определении размеров, однородности и симметричности этих структур. Головка придатка яичка пирамидальной формы и имеет ту же эхогенность, что и сама ткань яичка. Тело придатка яичка имеет меньшую эхогенность, а при допплерометрическом анализе не имеет признаков активного притока крови (последнее — признак воспаления). Также имеет смысл сопоставлять данные осмотра, спермограммы, других методов исследования с УЗ-картиной. Так увеличение объема придатков(-а) наряду с их уплотнением, а(олиго)зооспермией, увеличение его (их) плотности и болезненность свидетельствуют о текущем воспалении в придатке(-ах) или недавно сформированной обструкции (непроходимости) семявыносящих путей. При этом размеры яичка(-чек) будут оставаться нормальными. Уплотнение придатков(-а), иногда увеличение головок(-ки) придатков(ка), признаки склеротических включений в придатки(-ок) часто сочетаются с уменьшением размеров яичек, азооспермией или выраженной олигозооспермией, свидетельствуют о давно сформированной обструкции (непроходимости семявыносящих путей). Возможны и другие сочетания клинических, лабораторных и УЗ-данных, на каждом из которых остановиться невозможно.
Также при ультразвуковом исследовании мошонки определяется объем жидкости в межоболочечном пространстве, наличие кист и других патологических образований, которые не всегда удается обнаружить и правильно интерпретировать при осмотре.
УЗИ мошонки должно в обязательном порядке дополняться допплерографическим исследованием сосудов семенных канатиков.

[Little Angel]

Варикозное расширение вен семенных канатиков (варикоцеле) является одной из самых распространенных патологий, вызывающих бесплодие у мужчины. Во многих случаях варикоцеле устанавливается путем осмотра и ощупывания мошонки в положении стоя, иногда с проведением пробы Вальсальвы. Однако я позволю себе утверждать, что варикоцеле, являясь самой распространенной причиной мужского бесплодия, серьезно затрудняющей проведение стимулирующей терапии и даже выбора метода искусственного оплодотворения, требует дополнительной диагностики. Поэтому обязательным этапом диагностики является проведение дуплексного ультрасонографического исследования (УЗИ+допплер сосудов мошонки). Единственным недостатком дуплексного исследования является дороговизна оборудования для точной диагностики и отсутствие опыта и квалификации у специалистов УЗИ-диагностики. В связи с этим публикую краткие правила проведения дуплексного исследования и параметры интерпретации данных, которые позволят хотя бы отчасти избежать ошибок:
· Исследование проводится в теплом помещении. Датчик аппаратуры не должен вызвать сокращения мошонки.
· Исследование проводится лежа и стоя с проведением пробы Вальсальвы (толчкообразным натуживанием живота).
· Критерием наличия варикоцеле, независимо от диаметра вен, является наличие венозного рефлюкса и увеличение диаметра вен более чем на 0,5 мм при проведении маневра Вальсальвы.
· Критерием варикоцеле, независимо от наличия рефлюкса, является обнаружение по крайней мере 3-х вен, диаметр которых на уровне пахового кольца 3 мм и более, в мошоночной части канатика — 2,7 мм и более, на уровне нижнего полюса яичка — 2 мм и более и выраженная извитая архитектоника.
Бесплодие, связанное с хромосомными аномалиями — крайняя редкость. Обычно нарушения в хромосомном наборе оказывают сильный эффект на все аспекты здоровья, и поэтому крайне редко стоит вопрос о репродуктивном здоровье таких пациентов. Большую актуальность имеет исследование Y-хромосомы на предмет мутаций и микроделиций у пациентов с выраженной олигозооспермией и азооспермией (AZF-фактор).
Варикоцеле — расширение вен семенного канатика. Самая частая причина мужского бесплодия.
Необходимым условием нормального развития сперматозоидов является пониженная температура ткани яичка. При варикоцеле температура в мошонке всегда повышена, что приводит к истощению сперматогенного эпителия. Поэтому с варикоцеле связана тестикулярная дисфункция прогрессирующего течения, что во многих случаях приводит к бесплодию.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОЙ ТЕРАПИИ ВАРИКОЦЕЛЕ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ



Среди многочисленных причин мужского бесплодия роль левостороннего варикоцеле не всегда однозначна, так как и при выраженных его степенях мужчины могут быть фертильными. В то же время выявленная субфертильность при варикоцеле может быть устранена показанной длительной консервативной терапией, ибо речь идёт в основном о секреторном механизме бесплодия.
Цель исследования. Недостаточная эффективность существующих хирургических методов лечения варикоцеле побудила нас к применению сочетанной терапии, которая вначале включала консервативные методы, а при их неэффективности - усовершенствованные хирургические методы с последующей консервативной терапией ангиопротекторами и сперматогенезстимулирующими средствами.
Прооперировано 259 мужчин в возрасте 16-30 лет с варикоцеле II-III степеней, осложнённого нарушением сперматогенеза. Исключались генетические, токсические и воспалительные причины субфертильности.
В зависимости от хирургических методов лечения больные были разделены на три группы. Эякулят у них исследовался до хирургических методов лечения не менее 3-4 раз.
92 больным первой группы по методике Мельмана-Лесина выключали нижние надчревные сосуды, артерии и вены выше места отхождения их артериальных ветвей и впадение в них соответствующих венозных. Это обеспечивало улучшение сброса крови из лозовидного сплетения в наружную подвздошную и далее в нижнюю полую вену посредством венозных коммуникаций, в частности, по кремасторным венам, которые бывают чаще парными и непосредственно впадают в, обычно, парные нижние надчревные вены. При этом улучшается кровоснабжение яичек по существующим вариантам артериальных анастомозов, которые после операции прогрессивно усиливаются особенно при длительном лечении ангиопротекторами.
89 больным второй группы проведены аналогичные операции в сочетании с элементами операции Бернарди. Третья группа состояла из 78 больных, которым выполнена операция Иванисевича.
Обсуждение: отдалённые результаты (от 3,5 до Ї8 лет) свидетельствуют, что в первой группе у 79 (85,9%) оперированных отмеченозаметное уменьшение варикоцеле, рецидив - у 9 (10%). У 72 больных, при многократных исследованиях, отмечалось достоверное увеличение количества нормальных сперматозоидов и процент их подвижности, а также уменьшение количества патологических форм. Жёны 42 пациентов (45,6%), из 78 состоящих в браке, родили 44 здоровых ребёнка. Во второй группе соответствующие показатели спермограм-мы в динамике у 75 (84,1%) оперированых были несколько лучшими, чем в первой группе, уменьшение варикоцеле наблюдалось в 77 (86,5%), а рецидивы в 7 (7,86%) случаях. Из 73 женатых мужчин жёны 46 (51,7%) родили, по катамнезу, 49 детей.
В третьей группе на фоне уменьшения варикоцеле у 59 (75,6%) улучшение спермограммы отмечено у 51 (65,4%), однако фактическая фертильность имела место лишь у 26 (33,3%) мужчин, жёны которых родили 27 детей. При этом, чем длительнее было наблюдение, тем больше было рецидивов - у 22 ( 28,2%)) оперированных.
Таким образом, результаты хирургического лечения варикоцеле по перечисленным методикам зависят от многих причин, в том числе от значительной вариабельности сосудистых анастомозов, которые в основном формируются на дистальном уровне, и их дальнейшего развития у оперированных. Это обстоятельство использует методика Мельмана-Лесина в сочетании с таковой по Бернарди. При этом достигается улучшение кровоснабжения яичек (приток артериальной и соответствующий отток венозной крови), что стимулирует их функцию и обеспечивает благоприятный фон для более эффективного воздействия на яички необходимых лекарственных средств (повышение их концентрации). Это очень важный фактор успешности последующей консервативной терапии.
Мы абсолютно согласны с авторами (А. Ф. Возианов, И. И. Гор-пинченко, В. И. Зубко,1990) в том, что хирургическое лечение мужских болезней при варикоцеле должно быть отнесено к относительным показаниям хирургического лечения мужских болезней, а выраженность нарушений фертильности не находится в прямой зависимости от степени варикоцеле.
Мы считаем, что при рецидивах варикоцеле, в частности, после операции по методу Иванисевича, необходима предварительная флебография для выявления не выключенных анастомозов яичковой вены. Такая манипуляция показана и перед первичной операцией.
Полагаем, что для диагностики субклинических форм варикоцеле, осложненных инфертильностью, целесообразно использование термографии мошонки к дуплексной сонограммы.
Таким образом, при варикоцеле, осложнённом инфертильностью, необходима тщательная диагностика последней в динамике, а также сочетанная терапия, консервативный этап которой (ангиопротекторы, сперматогенезстимуляторы, физио- и рефлексотерапия, ЛФК), должен быть продолжительным, особенно после неэффективной операции, и осуществляться под контролем репродуктивного здоровья супружеской пары.

[Little Angel]

Почему так важно иметь информацию о варикоцеле.
1. Потому, что варикоцеле — самая частая причина бесплодия у мужчины. И чаще всего именно варикоцеле пропускается врачами. В возрасте до 27-30 лет варикоцеле является причиной снижения фертильности у 35% всех бесплодных мужчин, в возрасте старше 30 лет — у 85%. Т.е. тестикулярная дисфункция (нарушение функции яичек) и связанные с ней нарушения сперматогенеза носят прогрессивный характер. Вполне вероятна такая ситуация, что у мужчины имеется ребенок в первом браке, а во втором браке детей нет. Часто изменения в спермограмме на первых двух стадиях тестикулярной дисфункции не отражают реальной картины сперматогенеза, могут не всегда соответствоать реальной потере качества спермы. К тому же варикоцеле в подавляющем большинстве случаев имеет скудную клиническую симптоматику, т.е. никак себя не проявляет и не мешает мужчине.
2. Потому, что не изжиты до сих пор ложные представления о варикоцеле, как исключительно левостороннем заболевании. Раньше считалось, что варикоцеле — это левостороннее расширение вен мошонки. С появлением современного диагностического оборудования радикально изменилось отношение к этому вопросу. Статистика такова: изолированно левостороннее варикоцеле встречается в 50% случаев, двустороннее варикоцеле в 48% и 2% — изолированно правостороннее. Однако, медицина — это очень консервативная отрасль и, наверное, поэтому очень распространенный подход — лечение только левостороннего варикоцеле, тем более что оно выражено обычно сильнее, чем правостороннее.
3. Потому, что варикоцеле — это излечимо, и связанная с ней тестикулярная дисфункция и нарушения сперматогенеза обратимы. До 80% бесплодия, связанного с варикоцеле — излечимо.
4. Потому, что не леченное или неправильно леченное варикоцеле, даже если на данный момент сперматогенез сохранен, приводит в большинстве случаев к выраженному подавлению сперматогенеза с течением времени, к атрофии яичек.
5. Потому, что если имеется варикоцеле, то стимуляция сперматогенеза не просто бессмысленна, а противопоказана. После непродолжительного периода активации сперматогенеза при любых схемах, происходит его последующее выраженное подавления вплоть до азооспермии.
Диагностика варикоцеле, включая наиболее информативный метод — УЗИ + допплер мошонки, занимает около 10 минут, не причиняя мужчине беспокойства.
Наиболее часто мы используем для лечения варикоцеле микрохирургические операции из минимального доступа, дающие наилучшие результаты при восстановлении оплодотворяющей способности и практически гарантирующие отсутствие любых осложнений.
Важно
1. Варикоцеле наблюдается в 15 % общей популяции мужчин.
2. Сочетание варикоцеле и первичного бесплодия наблюдается в 35%, вторичного бесплодия и варикоцеле — в 80% случаев.
3. В 78% диагноз варикоцеле 1 степени устанавливается при физикальном обследовании.
4. В 22% для определения диаметра вен и венозного рефлюкса при варикоцеле 1 степени требуется проведение дополнительных ультрасонографических исследований.
5. Сочетание клинически выраженного левостороннего варикоцеле и невыраженного варикоцеле справа, что встречается в 50-70% случаев, требует выполнения двусторонней операции.
6. Между степенью выраженности варикоцеле и качеством эякулята прямая корреляция отсутствует.
7. Между степенью выраженности варикоцеле и степенью снижения фертильности прямая корреляция отсутствует.
8. При сочетании варикоцеле и любых других клинических и лабораторных изменений, за исключением обструктивной симптоматики и эякуляторной дисфункции, первым этапом целесообразно провести лечение варикоцеле.
9. Обязательным этапом диагностики при бесплодном браке является УЗИ + допплер мошонки.
10. Степень нарушения сперматогенеза, возраст пациента. степень выраженности варикоцле — не являются определяющими факторами отбора пациентов для операции. Единственным показанием к варикоцелэктомии при бесплодии — является само наличие бесплодия.
11. Оптимальный способ лечения варикоцеле — микрохирургическая резекция вен из субингвинального минидоступа.
Клинические проявления, симптоматика и диагностика варикоцеле
Боль, дискомфорт, другие неприятные ощущения при варикоцеле отмечаются пациентами лишь в 10-15% случаев, обычно при длительном нахождении в положении стоя и поднятии тяжестей.

[Little Angel]

Асимметрия яичек (левое заметно меньше правого) и равномерное снижение их объема отмечаются при длительном течении варикоцеле и связано с гибелью сперматогенного эпителия.
Диагноз варикоцеле ставится на основании осмотра и пальпации мошонки, однако важным этапом диагностики является УЗИ + Допплер мошонки.
Выделяют три степени расширения вен мошонки. Все исследования проводятся стоя в теплом помещении и теплыми руками:
3 степень — визуально определяются расширенные и деформированные вены мошонки.
2 степень — расширенные вены прощупываются, но визуально не определяются.
1 степень — расширенные вены определяются при прощупывании во время напряжения мышц брюшного пресса (проба Вальсальвы).
Субклиническое варикоцеле — расширение вен и/или венозный рефлюкс фиксируется с помощью дополнительного обследования (УЗИ, Допплер)
Около 50% случаев маловыраженного (субклиническое, 1 и 2 степени) варикоцеле не выявляются у пациентов с бесплодным браком без дополнительных методов обследования. Стоит пояснить, что нарушения сперматогенеза не зависят от степени выраженности варикоцеле.
Маловыраженные формы варикоцеле слева составляют не менее 50%, а справа — не менее 75% при наличии более выраженного варикоцеле слева.
Важный этап — диагностика маловыраженных форм варикоцеле. Учитывая их высокую распространенность (особенно правосторонних), отсутствие взаимосвязи между степенью варикоцеле, стадией тестикулярной дисфункции и нарушениями в спермограмме (подробнее читайте «эффективность лечения» — меню в левой части страницы) появляется необходимость включения в стандартный алгоритм обследования мужчины дуплексного ультразвукового исследования (УЗИ + допплер сосудов мошонки).
Критерии наличия варикоцеле и правила допплеровского исследования:
· Исследование проводится в теплом помещении. Датчик аппаратуры не должен вызвать сокращения мошонки.
· Исследование проводится лежа и стоя с проведением пробы Вальсальвы (толчкообразным натуживанием живота).
· Критерием наличия варикоцеле не зависимо от диаметра вен является наличие венозного рефлюкса и увеличение диаметра вен более чем на 0,5 мм при проведении маневра Вальсальвы.
· Критерием варикоцеле, независимо от наличия рефлюкса, является обнаружение по крайней мере трех вен, диаметр которых на уровне пахового кольца 3 мм и более, в мошоночной части канатика — 2,7 мм и более, на уровне нижнего полюса яичка — 2 мм и более и выраженная извитая архитектоника.
NB!: По диаметру вен нельзя судить о степени выраженности варикоцеле.