Нет, Леонид, Вы немного запутались. Медобследование ребенка - 160-у. А потенциального родителя - Форма № 164/у – 96. 10-м пунктом речь идет о медобследовании ребенка.
Перевожу: Медицинское заключение о состоянии здоровья, о физическом и об умственном развитии усыновляемого ребенка (из районной поликлиники).
Сейчас покажу форму 160-у:
Код формы по ОКУД ______
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
____________________________
(Наименование учреждения)
Медицинская документация
Форма № 160/у
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ
(Заполняется в двух экземплярах: 1-й экз. направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.).
Ф.И.О. ребенка __________________________________________________ ___________________________
Дата рождения __________________________________________________ ___________________________
Поступил (наименование и адрес учреждения, где находится ребенок) __________________________________________________ _______
Дата поступления __________________________________________________ ________
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у матери):
Матери __________________________________________________ _____
Отца __________________________________________________ _______
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _____________
__________________________________________________ ____________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения _____
__________________________________________________ ____________
__________________________________________________ ____________
4. Диагноз основной __________________________________________
__________________________________________________ ____________
5. Сопутствующие диагнозы ____________________________________
__________________________________________________ ____________
__________________________________________________ ____________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка ____________
__________________________________________________ ____________
__________________________________________________ ____________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом _______________________________________ N _______________ (территориальный орган здравоохранения) от \"___\" _____________ 20 __ г., в составе:
Председателя (ФИО, должность, подпись) __________________________________________________ ___________________________
Членов комиссии (ФИО, должность, подпись): __________________________________________________ ___________________________
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ ____
Место печати
Дата освидетельствования \"___\" _____________ 20 __ г.