[Anyutka]

ЗППП
Урогенитальные инфекции, такие как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и т.д., считались причиной бесплодия у мужчин и женщин. При современном уровне выявления этих инфекций методами ПЦР и ИФА возбудители тех или иных «ЗППП» выявляются в 80% случаев обращения как инфертильных (бесплодных) пациентов, так и не имеющих каких-либо проблем в репродуктивной системе. Кроме того, современные антибактериальные препараты одинаково хорошо подавляют все разновидности возбудителей ЗППП. Однако до сих пор остается спорным влияние этих инфекций на вынашиваемость беременности, поэтому определение урогенитальных инфекций целесообразно проводить:
· При клинических и лабораторных признаках воспаления в урогенитальной системе при их стойком характере, отсутствии эффекта после проведения первого курса антибактериальной терапии.
· При стойком невынашивании беременности и самопроизвольных абортах (выкидышах) на ранних сроках.
· При наличии признаков вторичного иммунодефицита.
· При подготовке пациента к проведению программ вспомогательных методов репродукции, когда даже малейшая контаминация эякулята способна осложнить процедуру ВРТ.
С этой целью проводятся следующие исследования:
· ПЦР-исследование уретрального соскоба на хламидии, мико- и уреаплазмы.
· ИФА-исследования крови на вирусы (ВПГ1, 2 и ЦМВ)
· Посев спермы на банальную флору (E.Coli, кокки) с определением чувствительности к антибиотикам.
· Гонококки и трихоманады, кандида определяются при световой микроскопии (обычный мазок) и не требуют проведения дорогостоящей диагностики.
Остальные инфекции, традиционно входящие в коммерческие наборы ЗППП, не имеют большого значения для функционирования репродуктивной системы.
Существует всего три показания к исследованию мужчины на оппорутнистические инфекции, кокковую и бацилярную флору: 1) клинические проявления ( симптомы) простатита, уретрита везикулита, 2) стойкие лабораторные изменения в спермограмме ( лейкоцитоспермия, агглютинация другие спермоплазменные факторы), не поддающиеся обычному лечению, 3) перед проведением процедур вспомогательных методов репродукции с имползованием донорской спермы.
Варикоцеле
Варикозное расширение вен семенных канатиков (варикоцеле) является одной из самых распространенных патологий, вызывающих бесплодие у мужчины. Во многих случаях варикоцеле устанавливается путем осмотра и ощупывания мошонки в положении стоя, иногда с проведением пробы Вальсальвы. Однако я позволю себе утверждать, что варикоцеле, являясь самой распространенной причиной мужского бесплодия, серьезно затрудняющей проведение стимулирующей терапии и даже выбора метода искусственного оплодотворения, требует дополнительной диагностики. Поэтому обязательным этапом диагностики является проведение дуплексного ультрасонографического исследования (УЗИ+допплер сосудов мошонки). Единственным недостатком дуплексного исследования является дороговизна оборудования для точной диагностики и отсутствие опыта и квалификации у специалистов УЗИ-диагностики. В связи с этим публикую краткие правила проведения дуплексного исследования и параметры интерпретации данных, которые позволят хотя бы отчасти избежать ошибок:
· Исследование проводится в теплом помещении. Датчик аппаратуры не должен вызвать сокращения мошонки.
· Исследование проводится лежа и стоя с проведением пробы Вальсальвы (толчкообразным натуживанием живота).
· Критерием наличия варикоцеле, независимо от диаметра вен, является наличие венозного рефлюкса и увеличение диаметра вен более чем на 0,5 мм при проведении маневра Вальсальвы.
· Критерием варикоцеле, независимо от наличия рефлюкса, является обнаружение по крайней мере 3-х вен, диаметр которых на уровне пахового кольца 3 мм и более, в мошоночной части канатика — 2,7 мм и более, на уровне нижнего полюса яичка — 2 мм и более и выраженная извитая архитектоника.
Бесплодие, связанное с хромосомными аномалиями — крайняя редкость. Обычно нарушения в хромосомном наборе оказывают сильный эффект на все аспекты здоровья, и поэтому крайне редко стоит вопрос о репродуктивном здоровье таких пациентов. Большую актуальность имеет исследование Y-хромосомы на предмет мутаций и микроделиций у пациентов с выраженной олигозооспермией и азооспермией (AZF-фактор).
Варикоцелеизлечимо, и связанная с ней тестикулярная дисфункция и нарушения сперматогенеза обратимы. До 80% бесплодия, связанного с варикоцеле — излечимо.
Важно:
1. Варикоцеле наблюдается в 15 % общей популяции мужчин.
2. Сочетание варикоцеле и первичного бесплодия наблюдается в 35%, вторичного бесплодия и варикоцеле — в 80% случаев.
3. В 78% диагноз варикоцеле 1 степени устанавливается при физикальном обследовании.
4. В 22% для определения диаметра вен и венозного рефлюкса при варикоцеле 1 степени требуется проведение дополнительных ультрасонографических исследований.
5. Сочетание клинически выраженного левостороннего варикоцеле и невыраженного варикоцеле справа, что встречается в 50-70% случаев, требует выполнения двусторонней операции.
6. Между степенью выраженности варикоцеле и качеством эякулята прямая корреляция отсутствует.
7. Между степенью выраженности варикоцеле и степенью снижения фертильности прямая корреляция отсутствует.
8. При сочетании варикоцеле и любых других клинических и лабораторных изменений, за исключением обструктивной симптоматики и эякуляторной дисфункции, первым этапом целесообразно провести лечение варикоцеле.
9. Обязательным этапом диагностики при бесплодном браке является УЗИ + допплер мошонки.
10. Степень нарушения сперматогенеза, возраст пациента. степень выраженности варикоцле — не являются определяющими факторами отбора пациентов для операции. Единственным показанием к варикоцелэктомии при бесплодии — является само наличие бесплодия.
11. Оптимальный способ лечения варикоцеле — микрохирургическая резекция вен из субингвинального минидоступа.
Клинические проявления, симптоматика и диагностика варикоцеле
Боль, дискомфорт, другие неприятные ощущения при варикоцеле отмечаются пациентами лишь в 10-15% случаев, обычно при длительном нахождении в положении стоя и поднятии тяжестей.

Диагноз варикоцеле ставится на основании осмотра и пальпации мошонки, однако важным этапом диагностики является УЗИ + Допплер мошонки.
Выделяют три степени расширения вен мошонки. Все исследования проводятся стоя в теплом помещении и теплыми руками:
3 степень — визуально определяются расширенные и деформированные вены мошонки.
2 степень — расширенные вены прощупываются, но визуально не определяются.
1 степень — расширенные вены определяются при прощупывании во время напряжения мышц брюшного пресса (проба Вальсальвы).
Субклиническое варикоцеле — расширение вен и/или венозный рефлюкс фиксируется с помощью дополнительного обследования (УЗИ, Допплер)
Около 50% случаев маловыраженного варикоцеле не выявляются у пациентов с бесплодным браком без дополнительных методов обследования. Стоит пояснить, что нарушения сперматогенеза не зависят от степени выраженности варикоцеле.
Маловыраженные формы варикоцеле слева составляют не менее 50%, а справа — не менее 75% при наличии более выраженного варикоцеле слева.
Важный этап — диагностика маловыраженных форм варикоцеле. Учитывая их высокую распространенность (особенно правосторонних), отсутствие взаимосвязи между степенью варикоцеле, стадией тестикулярной дисфункции и нарушениями в спермограмме (подробнее читайте «эффективность лечения» — меню в левой части страницы) появляется необходимость включения в стандартный алгоритм обследования мужчины дуплексного ультразвукового исследования (УЗИ + допплер сосудов мошонки).
NB!: По диаметру вен нельзя судить о степени выраженности варикоцеле.