Приложение 3
Форма утверждена
приказом Министерства
образования и науки РФ
от 14.09.2009 от 334
В орган опеки и попечительства
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, __________________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
__________________________________________________ _________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________ ________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________ _________________________
место пребывания __________________________________________________ ________
(адрес места фактического проживания)
__________________________________________________ ________________________,
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
└─┘
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
└─┘
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
└─┘
__________________________________________________ _________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения)
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
└─┘
__________________________________________________ _________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие у
__________________________________________________ _________________________
гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
__________________________________________________ _________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или
попечители и т.д.)
Я, __________________________________________________ _____________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_______________
(подпись, дата)
|