Как лечится варикоцеле?
Варикоцеле не может пройти самостоятельно, это заболевание прогрессирует с течением времени, вызывая атрофию левого, а нередко и правого яичка. К сожалению консервативных или нехирургических методов лечения варикоцеле не существует. Однако несколько улучшить отток венозной крови из яичка при наличии варикоцеле можно ношением тугих трусиков (плавок), улучшающих венозный отток за счет компрессии мошонки. Избавиться от этого заболевания и предупредить его неприятные последствия можно только с помощью хирургической операции. Главной задачей всех операций по поводу варикоцеле является блокирование нарушенного патологического венозного оттока из яичка, путем перевязки и пересечения определенных вен. Вследствие блокирования патологического венозного оттока, кровь начинает оттекать из яичка по ранее не активным нормальным венам. Исторически было предложено несколько операций для лечения варикоцеле. Поговорим об их особенностях, преимуществах и недостатках.
Какие существуют операции для лечения варикоцеле? В чем их особенности, преимущества и недостатки? Почему микрохирургическая варикоцелэктомия является лучшей из существующих операций для лечения варикоцеле?
Чтобы лучше понимать и оценивать возможную эффективность тех или иных операций при варикоцеле, необходимо представлять по каким венам осуществляется венозный отток из яичка (рис. 3).
Рис. 3 Схематическое изображение венозного оттока из яичка.
Основным коллектором венозного оттока из яичка служит яичковая или глубокая сперматическая вена (на рис.5 Left testicular vein or internal spermatic vein). Кроме этого, венозная кровь покидает яичко по вене семявыносящего прото-ка (Deferential vein) и кремастерной вене (Cremasterica vein), которые связаны с наружной срамной ве-ной (External pudendal vein). Часть венозной крови оттекает из яичка и по вене губернакулюм (vena gubernaculum testis). Ранее полагали, что основная часть оттекающей от яичка крови идет по яичковой вене. В связи с этим наиболее исторически ранние операции Паломо (одновременная перевязка яичковой вены вместе с яичковой артерией) и Иваниссевича (попытка изолированной перевязки яичковой вены с сохранением артерии) было предложено выполнять из высокого доступа в левой подвздошной области на уровне гребня подвздошной кости. Такой доступ позволяет быстро локализовать, выделить, перевязать и пересечь яичковую вену вместе с артерией или без нее. Операция в среднем занимает не более 25 — 30 минут. Однако быстрота выполнения, пожалуй, единственное достоинство данных операций. Поскольку высокий доступ не обеспечивает возможности выделить все другие перечисленные выше коллекторы возможного патологического венозного оттока,
операции Паломо и Иваниссевича имеют частоту рецидивов до 25%. Поскольку яичковая артерия имеет весьма небольшой диаметр (около 0,5 — 1 мм) сохранить ее бывает весьма проблематично. Повреждение яичковой артерии нередко приводит к атрофии яичка. Малозаметность часто приводит к повреждению тонких и прозрачных лимфатических сосудов во время этих операций, что может быть причиной водянки яичка с частотой до 7%.
Лапароскопическая операция коррекции варикоцеле является хотя и более длительным, но и менее травматичным вмешательством. Она
имеет частоту рецидивов до 15% и частоту развития водянки яичка до 10%. Относительно недавно предложенная
методика эмболизации (закупорки) яичковых вен с помощью пункционного введения спиралей или каких-либо других эмболизирующих субстанций весьма не обременительна для пациента, всегда позволяет сохранить яичковую артерию, практически никогда не вызывает образование водянки яичка, однако
имеет частоту рецидивов до 25%. Микрохирургическая варикоцелэктомия из субингвинального (в области наружного отверстия пахового канала) доступа позволяет с гарантией блокировать кровоток по всем возможным коллекторам, сохранить неповрежденными яичковую артерию и лимфатические сосуды (и те, и другие прекрасно видны под операционным микроскопом), т.е. по своим характеристикам приближается к идеальному методу лечения варикоцеле. Частота рецидивов микрохирургической варикоцелэктомии не превышает в опытных руках 0,5%. Сравнительная характеристика различных применяющихся сегодня методов лечения варикоцеле приведена в
таблице 1 (Перевод из S.W. McCallum, S.K. Girardi and M. Goldstein, Varicocele; in Atlas of clinical Urology, Vol. 1 Impotence and Infertility/ Current Medicine Inc., 1999).
Таким образом, микрохирургическая варикоцелэктомия по достоинству считается сегодня лучшим из имеющихся методов оперативного лечения варикоцеле. Она считается в настоящее время «золотым стандартом» в лечении варикоцеле и выполняется в лучших специализированных андрологических центрах мира.
Каковы особенности предоперационной подготовки, обезболивания и техники операции микрохирургической варикоцелэктомии?
В дополнение к
стандартной предоперационной подготовке (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ и посев мочи, анализы крови на маркеры гепатитов, СПИДа и сифилиса) часто выполняется спермограмма с тем, чтобы можно было оценить положительное влияние операции на сперматогенез. Операция выполняется в амбулаторных условиях, т.е. как только проходит действие наркоза, пациент может отправиться домой. Предпочтительным методом обезболивания является спинальная анестезия с медикаментозным сном, что обеспечивает полное отсутствие любых неприятных ощущений во время операции. Ведь малейшее шевеление пациента во время микрохирургической операции может привести к ее полному неуспеху. Перед операцией тщательно готовится и настраивается операционный микроскоп (рис. 4).
Рис. 4 Операционный микроскоп.
От безотказной работы этого прибора во многом зависит исход операции. Мы используем методику микрохирургической варикоцелэктомии, предложенную Goldstein M., Gilbert BR, Dicker AP et al. (1992). Разрез длиной 3 — 4 см, выполняется на уровне наружного отверстия пахового канала (рис. 5). Затем выделяется семенной канатик, который берется на держалки. Следующим этапом рассекается фасция семенного канатика, и обнажаются входящие в его состав элементы. После чего с помощью операционного микроскопа в первую очередь находится яичковая артерия, которая берется на держалку и отводится в сторону. Таким образом, создается гарантия того, что она не будет повреждена.
Рис. 5 Разметка субингвинального доступа.
Далее под микроскопом аккуратно выделяются вены семенного канатика из всех трех коллекторов, по которым осуществляется патологический венозный дренаж из яичка. Они перевязываются и пересекаются викриловыми лигатурами 5,0. Использование операционного микроскопа во время перевязки вен позволяет очень чисто их выделить, оставить неповрежденными даже самые мелкие лимфатические сосуды и таким образом избежать такого послеоперационного осложнения, как водянка оболочек яичка. После завершения блокирования патологического венозного оттока на уровне семенного канатика, в рану выводится яичко и выполняется перевязка и пересечение вен gubernaculum testis и веточек наружной семенной вены. Таким образом, максимально полноценно блокируются все известные на сегодняшний день пути патологического венозного дренажа из яичка, что сводит риск рецидива варикоцеле к минимуму.
После завершения описанных выше манипуляций, рана послойно ушивается, и семенной канатик помещается в свое нормальное положение. Кожа сшивается тонкими нитями викрила 4,0 (рис. 6). Обычно операция продолжается 1 — 1,5 часа. Через 6 — 7 дней после операции швы снимаются. По желанию пациента возможно и наложение внутрикожных косметических швов, которые рассасываются самостоятельно и не требуют снятия. После окончательного заживления послеоперационный рубец практически не заметен.
Рис. 6 Кожная рана ушита тонкими нитями викрил 4,0.
Каковы особенности ближайшего и отдаленного послеоперационного периода? Какие специальные рекомендации даются пациентам?
Как уже говорилось, буквально через 2 — 3 часа после операции, когда проходит действие спинальной анестезии и медикаментозного сна, пациент может отправиться домой. Обычно на следующий день после операции оперировавший хирург вновь осматривает пациента, и если нет никаких отклонений, и были наложены внутрикожные косметические швы, следующий осмотр необходимо провести через 1 месяц после операции. Если были наложены обычные швы, для их снятия необходимо прийти к врачу на 6-й, 7-й дни после операции. Как правило, пациент после операции не теряет работоспособности, и если работа не связана с тяжелым физическим трудом, к ней можно приступать уже на следующий день после операции. Мы рекомендуем не поднимать тяжестей более 10 килограмм и не заниматься активной физкультурой и спортом в течение 1 месяца после операции. Иногда в послеоперационном периоде мы назначаем антибиотики для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Для оптимального и быстрого заживления раны, мы рекомендуем пациентам воздержаться от употребления алкоголя и курения.