ВАРИКОЗ. Операция и склеротерапия. Расценки и результаты...

[Дмитрий Росуховский]

Сообщение от Victoria’s Secret

Дмитрий, если Вас не затруднит, дайте, пожалуйста, информацию по вопросу РЧА, т.к. вопрос не праздный.

Эндовазальные методы основаны на воздействии на вену изнутри высокой температурой. В экспериментах было установлено, что при воздействии температуры около 120 градусов С вена суживается и происходит её закупорка. Затем постепенно она рассасывается.
Более старая технология лазерного воздействия хорошо себя зарекомендовала на венах малого диаметра. Сложность в том, что мощность лазерной энергии невозможно контролировать во время операции. Врач при подборе мощности для каждого случая (разный диаметр вен и др особенности) полагается на личный опыт и интуицию.
В целом, при лазерном закрытии в вену подаётся избыточная энергия (чтобы не пришлось выполнять повторную процедуру). Это приводит к послеоперационным болям различной выраженности и продолжительности (обычно 2-3 дня) по ходу вены. Особенно это актуально для вен большого диаметра.
В радиочастотном катетере ClosureFast рабочая головка нагревается током радиочастоты до 120 градусов (своеобразный внутривенный "нанокипятильник" ). На самой головке установлен термодатчик (самый дорогой градусник из всех, что мне доводилось держать в руках ). Прибор автоматически подбирает необходимую энергию для каждого участка вены по механизму обратной связи. Энергии подаётся ровно столько, сколько нужно для оптимального воздействия на вену.
Как следствие, плюсы:
-высокая надёжность (не менее, а может быть и более надёжен по сравнению с лазером, что подтверждено за рубежом 5-летними наблюдениями). Нам пока не пришлось сделать ни одной повторной процедуры РЧО (с лазером было пару раз).
-практически безболезненный послеоперационный период. Мы провели сравнительное исследование, пациенты оценивали боли через сутки после процедуры по 10бальной шкале. После водного лазера в среднем 3; после ClosureFast - 1 балл. Несмотря на мой запрет, некоторые пациенты садились за руль уже в день операции. Многие отказывались от больничного листа.
- результат не зависит от интуиции врача - никаких случайностей - режим подбирает компьютер.
- подходит практически для любых вен.

минус один: невозможно закрыть участок вены короче 7см (это длина рабочей головки катетера), следовательно, катетер не годится для закрытия перфорантов. Для этого по-прежнему используем удаление или лазер.

[Victoria’s Secret]

Сообщение от Дмитрий Росуховский

минус один: невозможно закрыть участок вены короче 7см (это длина рабочей головки катетера), следовательно, катетер не годится для закрытия перфорантов. Для этого по-прежнему используем удаление или лазер

Дмитрий, и все-таки, есть ли вероятность того, что написал IVC?
Про то, что вена она не рассосется, и будут проблемы?

Еще раз прошу прощения за настойчивость, я предполагаю такую "операцию" у моей мамы, соотвтственно, для меня очень важно, чтобы все было в порядке именно с т.з. результата.

[IVC]

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Срок полного исчезновения вены после лазера по нашим наблюдениям в среднем от 5 до 12месяцев (в зависимости от диаметра, средний диаметр в середине бедра 7мм).

Приветствую Дмитрий!
Попробую ответить на Ваши вопросы.
По нашим наблюдениям срок полного рассасывания вены вены при адекватной ее обработке лазером при диаметре 10-20 мм - менее 6 месяцев. Но это при условии адекватной обработки и использования самой современной технологии.

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Насколько мне известно, прошло почти 6 месяцев с опробационного периода использования РЧ ClosureFast в вашей клинике.
Матвей Александрович, на чём основываются ваши категоричные заявления?

Мои наблюдения, конечно, не носят категоричного характера. Какие-либо наблюдения я могу транслировать только из личного опыта. У меня сложилось определенное мнение об РЧА на тех сроках наблюдения, которые мне доступны (до 9,5 месяцев). Конечно, эта разница в скорости рассасывания вены после РЧА и лазера сразу бросается в глаза. После лазера вена рассасывается значительно быстрее при работе по используемой нами методике.

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Какие такие ощущения в отдалённом периоде??? Ради красного словца или что-то конкретное?

Дмитрий, это, конечно, не "красное словцо"? Это конкретные случаи из практики - тянущие ощущения в отдаленном периоде при наличии в этой зоне нерасоссавшейся после РЧА вены. Наблюдал у 2-х пациенток, был удивлен, но УЗИ картина свидетельствовала о наличии окклюзированного сегмента БПВ в зоне жалоб.

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Полностью поддерживаю. Каждый раз получаю удовольствие, когда удаётся сохранить пациенту здоровые вены (а не перевязывать их вместе с больной, как это бывает при обычной операции).
Неоваскулогенез после хирургии вижу часто. Ещё до появления клинического рецидива на уздс по ходу удалённой бпв видны тоненькие несостоятельные венки. Потом появляются узелки, питаемые этими тоненькими венками.
Если нет неудалённых участков крупных вен, лечится просто - склеротерапией. Если есть - доводилось закрывать их лазером.

Я рад, что в этом вопросе мы с Вами едины.
P.S. Уважаемый Дмитрий!
Я думаю, что каждый из нас может иметь собственный опыт и собственное мнение и, естественно, по каждой методике в отдельности. Кому-то больше нравится оперировать, кому-то работать лазером, кому-то - РЧА. В конце концов ведь важен конечный результат - имеется ввиду благополучие и выздоровление наших пациентов. Я понимаю Вас: Вы защищаете метод, который Вам нравится и которым Вы работаете, по которому имеете собственные наработки, хорошие результаты и т.д. Я высказываю собственное мнение в силу личного опыта. Я предполагаю, что глобальной разницы между высокотехнологичной хирургией вен, которую использует глубокоуважаемый Papadok, а также РЧА и лазером, которые используем мы с Вами быть не должно. Но все скрывается в мелочах...

[Дмитрий Росуховский]

Сообщение от Victoria’s Secret

Дмитрий, и все-таки, есть ли вероятность того, что написал IVC? .

Матвей Александрович достиг высокой степени мастерства и отличных результатов с использованием лазера.
Появление новой методики, где за врача режим подбирает компьютер с термодатчиком - с определённой точки зрения печальное явление. Уходит романтика, высокое искусство сменяется ремеслом.

Сообщение от Victoria’s Secret

Про то, что вена она не рассосется, и будут проблемы?

Эти утверждения голословны.

Сообщение от Victoria’s Secret

Еще раз прошу прощения за настойчивость, я предполагаю такую "операцию" у моей мамы, соотвтственно, для меня очень важно, чтобы все было в порядке именно с т.з. результата.

И всё же не прибор определяет успех лечения. ClosureFast - это лишь инструмент в руках врача, чуть более совершенный чем лазер у IVC или скальпель у papadoc.
Мы тут спорим о преимуществах того или иного метода, и каждый приводит примеры отличных результатов лечения - и это правда. Скальпель - наиболее универсальный инструмент и порой приходится прибегать к нему. Но самый важный инструмент врача - его голова (см девиз papadoc). Инструменты позволяют осуществить план операции, но если план неверен, результат будет печален.

[IVC]

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Более старая технология лазерного воздействия хорошо себя зарекомендовала на венах малого диаметра. Сложность в том, что мощность лазерной энергии невозможно контролировать во время операции. Врач при подборе мощности для каждого случая (разный диаметр вен и др особенности) полагается на личный опыт и интуицию.
В целом, при лазерном закрытии в вену подаётся избыточная энергия (чтобы не пришлось выполнять повторную процедуру). Это приводит к послеоперационным болям различной выраженности и продолжительности (обычно 2-3 дня) по ходу вены. Особенно это актуально для вен большого диаметра.

Извините, Дмитрий, но возможно это устаревшая информация. Вы сравниваете РЧА с лазерной методикой, которая в специализированных клиниках в Европе и США не применяется...
После выхода РЧА Closure fast прошло 4 года. За это время прошли серьезные изменения в методике лазерного лечения. На сегодняшний день современная методика эндовазального лазерного лечения предполагает:
1. Точное лазерное воздействие на вену определенного диаметра.
2. Подбор мощности исходя из диаметра вены (знаете не так сложно измерить диаметр вены на УЗИ).
3. Однозначно точное воздействие лазерной энергии на стенку вены заданного диаметра.
4. Полное или почти полное (не большее, чем при РЧА) отсуствие болей в постпроцедурном периоде.
5. Избыточная энергия не подается - совершенно точно известны параметры необходимо воздействия на вену для ее полного закрытия и быстрейшего рассасывания.

[IVC]

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Матвей Александрович достиг высокой степени мастерства и отличных результатов с использованием лазера.
Появление новой методики, где за врача режим подбирает компьютер с термодатчиком - с определённой точки зрения печальное явление. Уходит романтика, высокое искусство сменяется ремеслом.
Эти утверждения голословны.

Мы используем более современные лазерные методики, поэтому мои наблюдения возможно отличаются от Ваших. При РЧА Вы не можете никак учитывать диаметр вены - компьютер обрабатывает сигнал от термодатчика, находящегося внутри катетера и никогда вену ни диаметром 5 мм ни диаметром 25 мм не нагреет более 120 градусов. И не более того. Лазерная технология позволяет подбирать мощность воздействия в зависимости от диаметра вены и это принципиально важно. Для более крупных вен Вы ставите одну мощность, для меньших вен по диаметру - другую. И не нужно быть гением.
К сожалению эта универсальность у РЧА (для всех вен один алгоритм) и не позволяет добиться хороших результатов при значительных диаметрах вен. А лазер позволяет обрабатывать вены любого диаметра.

[IVC]

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Более старая технология лазерного воздействия хорошо себя зарекомендовала на венах малого диаметра.

Да, это сильный аргумент. Наверно, но для более старой технологии лазерного воздействия!!!

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Сложность в том, что мощность лазерной энергии невозможно контролировать во время операции.

?????
В этом нет никакой сложности. Лазерная энергия подается на световод в тех значениях, которые Вы выставите. Совершенно нормально, что Вы осознанно настраиваете аппаратуру для работы с конкретным пациентом, выставляете совершено конкретные значения для определенного диаметра вены и т.д. Я не вижу сложностей. Еще раз повторюсь методика лазерной коагуляции (ЭВЛК) на сегодняшний день четко стандартизирована.
Ну, и, наверно, в качестве P.S. выскажу определенное мнение в отношении РЧА - мы можем увеличивать продолжительность воздействия на вену (1,2,3 цикла), но не можем изменять режим температурного воздействия - датчик внутри катетера (а не снаружи) не даст подняться температуре внутри катетера более 120 градусов. Это хорошо с точки зрения безопасности, но с точки зрения обработки вены крупного диаметра может быть не самым лучшим решением.

[IVC]

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Как следствие, плюсы:
-высокая надёжность (не менее, а может быть и более надёжен по сравнению с лазером, что подтверждено за рубежом 5-летними наблюдениями).

Я не встречал таких (5-летних) исследований по РЧА Closure Fast, пока самое впечатляющее 3-х летнее наблюдение Proebstle на венах очень маленького диаметра.

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Нам пока не пришлось сделать ни одной повторной процедуры РЧО (с лазером было пару раз).

Это очень хорошо, но я думаю Вам следует оценить несколько более продолжительный опыт (я понимаю так, что Вы работаете с РЧА несколько месяцев).

Сообщение от Дмитрий Росуховский

-практически безболезненный послеоперационный период. Мы провели сравнительное исследование, пациенты оценивали боли через сутки после процедуры по 10бальной шкале. После водного лазера в среднем 3; после ClosureFast - 1 балл. Несмотря на мой запрет, некоторые пациенты садились за руль уже в день операции. Многие отказывались от больничного листа.

Мне кажется, что Вы сравнивали более старую методику лазерного лечения, чем мы применяем сейчас. За последние пару-тройку лет лазерные технологии сильно двинулись вперед...
Мы разрешаем садиться за руль в ближайшее время после лазерной процедуры и, конечно, не выдаем больничный лист - он просто не нужен. Средний болевой балл после современной лазерной операции около 1, то есть сравнимый с РЧА. Я думаю, что Ваши результаты лазерного лечения могут не соответствовать результатам более современных лазерных методик, обратите на это внимание, это очень важно для сравнения методов.

Сообщение от Дмитрий Росуховский

- результат не зависит от интуиции врача - никаких случайностей - режим подбирает компьютер.

Да, это верно, Вы не можете воздействовать на процесс, не можете увеличить мощность или ее уменьшить, что, конечно, очень важно при крупных венах.

[papadok]

Сообщение от IVC

Настоящий крупный рецидив через латероветвь, это всегда незамеченная ПДПВ с рефлюксом. Это редкость и, выполняя мэппинг под УЗИ, трудно ее не заметить.
В остальных случаях, как правило, имеются несостоятельные перфоранты, вены промежности и т.д., которые сообщаются с приустьевыми притоками, может быть дренируются в них. При этом приустьевые притоки имеют незначительный диаметр и не являются источником рефлюкса.
Мы отсматриваем приустьевые притоки после лазера, очень редко бывает, что ПДПВ может расшириться (1:100). Как правило, если она была 3 мм, то таковой и остается.
Кстати, очень рекомендую работы Kaspar, как раз на эту тему, в Праге у него была лекция " Crossectomy: yes or not" (имеется ввиду при эндовазальных методах).

Да - да, и вены из промежности и дополнительные стволики БПВ часто дают рецидив, при этом сами они не расширяются в первое время, только через лет 5-10.
Но даже при операции, если приустьевые притоки перевязываются, то часто между ними сохраняется сообщение - перетоки на расстоянии 1-2 см от СФС. Они и дают рецидив. Вот их нужно искать на УЗИ и "лечить" во время операции. Эндоваскулярно эти притоки не достанете - они тонкие.

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Полностью поддерживаю. Каждый раз получаю удовольствие, когда удаётся сохранить пациенту здоровые вены (а не перевязывать их вместе с больной, как это бывает при обычной операции).
Неоваскулогенез после хирургии вижу часто. Ещё до появления клинического рецидива на уздс по ходу удалённой бпв видны тоненькие несостоятельные венки. Потом появляются узелки, питаемые этими тоненькими венками.
Если нет неудалённых участков крупных вен, лечится просто - склеротерапией. Если есть - доводилось закрывать их лазером.

Это не неоваскулогенез, это притоки и перфоранты оставленные после операции.
У меня неплохо с воображением, но все равно сложно представить, что на пустом месте развиваются новые вены и в них возникает рефлюкс. Просто УЗ аппаратура флебологов часто не позволяет дифференцировать все притоки и перфоранты.
Дмитрий, давайте посмотрим пару таких рецидивов на нашем аппарате, мне интересно.

[Евгений Илюхин]

Какая интересная дискуссия )))
Я придерживаюсь позиции, что эндоваскулярная (лазерная или радиочастотная) облитерация в подавляющем количестве случаев может и должна заменить стриппинг (удаление) несостоятельной сафенной вены. А вот выбор между ЭВЛО и РЧО - вопрос, на мой взгляд, не столь однозначный. Как точно заметил уважаемый Матвей Александрович, "дъявол кроется в деталях".
На ClosureFAST максимальный срок проспективной оценки эффективности абляции составляет 3 года - это мультицентровое исследование европейской ClosureFASR group (Пребстли - один из участников). Вены там не маленькие, максимальный диаметр 18мм. Однако, по лазерам с длиной волны 1560нм информации еще меньше Я нашел в Пабмеде одну публикацию от Александра Львовича Соколова. Даже если принять, что можно экстраполировать на эти лазеры результаты по лазерам 1470нм - картинка весьма любопытная: практически все публикации последних лет идут под авторством известного нам уважаемого Мауринса. Он высококлассный специалист, но именно это накладывает свой отпечаток на результаты, насколько они воспроизводимы - большой вопрос.
Я это к чему. Если мы хотим основываться не только на субъективных ощущениях, нужно опираться на исследования, в которых целенаправленно проводилась работа по устранению этого субъективизма и систематических ошибок.
Как иллюстрация: приходит на контроль после эндоваскулярной операции пациент, включенный в исследование (которое мы проводили). Прямой вопрос: что беспокоит? Есть ли жалобы? Болит ли что-нибудь? Ответ: нет, доктор. Проведен осмотр, по окончании предлагается проставить отметку в цифровой шкале боли. Проставляет "3" (по десятибалльной). А если бы я полагался на вопрос-ответ - поставил бы ноль!
По контролю температуры. При РЧО контроль действительно ведется "внутри" катетера. Но, уважаемый Матвей Александрович, мне кажется, Вы упускаете тепловую релаксацию, то есть, рассеивание тепла. Если вокруг холодный раствор, то прибор это чувствует и просит проверить, а в вене ли катетер Тогда ему нужно немного больше времени на прогрев рабочей части. Это же рассуждение касается и больших диаметров вен - мы обжимаем вену тумисценцией вокруг катетера, а прибор обеспечивает равномерный прогрев близлежащих тканей. Большой диаметр теоретически более сложная проблема именно для лазера, даже при радиальной эмиссии - всегда есть вероятность, что кончик лежит в складке стенки вены. Для лазера это может быть критично (свет), а для термооблитератора - не очень (тепло).
Как итог я бы сказал, что эндоваскулярные технологии примерно равны в эффективности даже без учета "человеческого фактора" и обеспечивают окклюзию/абляцию вены на годовом сроке наблюдения в "любых руках" выше 90% (У опытных специалистов эффективность эндовазальной облитерации приближается к 100%). У оставшихся 10% потребность в коррекции в ранних сроках наблюдения исчисляется процентами, если даже не долями процентов. Такие результаты ничуть не хуже традиционного стриппинга, а с учетом малоинвазивности (риски анестезии, сроки возвращения повседневной активности и восстановления трудоспособности, уровень послеоперационной боли и т.п.) - дают флебэктомии сто очков вперед.

Прошу прощения за "многобукоф"

P.S.
Очень любопытная статья с исследованием световодов с помощью микроскопии и оптической когерентной томографии - одна из ключевых работ последних лет, доказывающих отсутствие принципиальных различий использования разных длин волн при сходных энергетических режимах:
Lasers Med Sci. 2010 May;25(3):439-47. Epub 2010 Feb 10. Carbonized blood deposited on fibres during 810, 940 and 1,470 nm endovenous laser ablation: thickness and absorption by optical coherence tomography.
Amzayyb M, van den Bos RR, Kodach VM, de Bruin DM, Nijsten T, Neumann HA, van Gemert MJ.