Вопросы по ЦЕЛИАКИИ (кроме продуктов). - Страница 273 - Littleone 2009-2012

darnik · 28.10.2009, 01:49

Для установления диагноза целиакии необходимы: определение уровня антител (антиглиадиновых – АГА, к тканевой трансглутаминазе – tTG), двукратное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки 12–перстной кишки с подсчетом морфометрических данных с интервалом в 1 год соблюдения строгой безглютеновой диеты, желательно определение генетической предрасположенности по системе HLA II класса. Многие годы считалось, что система HLA определяет генетическую предрасположенность у 92–95% больных целиакией, но по последним данным, доложенным Р. Тронконе (Неаполь) в Бразилии – у 40%, у остальных больных реализация заболевания происходит по другим механизмам, поэтому отсутствие генов HLA DQ2/DQ8 не указывает на отсутствие целиакии. Кроме того, отсутствие повышения уровня антител у больных в Санкт–Петербурге отмечается у 20% детей, что не позволяет исключить целиакию при нормальных значениях антител. Хочется отметить абсолютно ошибочный подход к отмену диагноза целиакии при нормальном значении уровня антител. Кроме того, необходимо учитывать, что антитела нормализуются при назначении безглютеновой диеты, поэтому их определение всегда назначается до, а не на фоне диеты.
По данным эндоскопической картины у больных целиакией преобладали проявления субатрофического дуоденита, который наблюдался у 75% детей, однако констатация даже явных изменений требует большого опыта эндоскописта именно в работе с больными целиакией. Мы часто сталкиваемся с тем, что картина явного субатрофического дуоденита проходит под знаком абсолютной нормы.
Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна эндоскопическая картина, для которой характерно изменение рельефа слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки. Акцентуация внимания эндоскописта на подобной картине требует направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.
Для гистологической диагностики целиакии, во время эндоскопического исследования берется биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. У детей в связи со сложностью прохождения эндоскопа в тонкую кишку дистальнее трейцевой связки, удобнее всего брать биоптат из слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК. При этом важно свести к минимуму повреждения (фрагментацию, сдавление и т.д.) извлекаемого материала, поскольку возникающие в такой ситуации артефициальные изменения в биоптате не позволяют провести полноценное гистологическое (и тем более – морфометрическое) исследование, а иногда и вовсе исключают всякую возможность морфологической диагностики. Не следует производить взятие материала из СО луковицы ДПК, так как по своим структурным особенностям она значительно отличается от слизистой оболочки других отделов тонкой кишки и поэтому может быть источником ошибочной информации; в ней нередко наблюдается атрофия ворсинок другой этиологии; оценку состояния крипт может затруднять наличие в СО дуоденальных (бруннеровых) желез.
Полученный биоптат (или биоптаты) следует сразу же поместить в емкость (лучше всего – пластиковая микропробирка с крышкой) с фиксатором. По мнению большинства исследователей, для «рутинной» обработки материала более всего подходит 10% процентный раствор нейтрального формалина. Материал в нем фиксируется на протяжении 24 ч. При необходимости проведения других (например, гистохимического) исследований применяются и другие способы фиксации.
Перед тем как начать приготовление блока для получения гистологических срезов, очень важно правильно ориентировать биоптат – в противном случае неправильное положение плоскости среза будет причиной возникновения больших трудностей в оценке состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, тангенциальный срез может исказить представление о наличии или отсутствии атрофии ворсинок, создать ошибочное представление о величине соотношения длины ворсинки и глубины крипты. Продольное направление среза вообще не даст возможности оценки (тем более морфометрической) большинства морфологических характеристик исследуемой ткани. Непра*вильное положение биоптата чаще всего является следствием бесконтрольной подачи материала в заливку парафином.
Морфометрические показатели биоптата слизистой оболочки 12–перстной кишки у обследованных детей представлены в таблице 1.
Столь большое количество обследований необходимо, так как при целиакии ни одно обследование не яв*ля*ется абсолютно доказательным, окончательный диагноз устанавливается только на основании комплексного обследования.
Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия и пр. (из–за возможности добавления муки). Ка*те*го*рически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вы*зывающих атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая крупы. У тяжелобольных детей лечение начинается с применения гидролизных смесей — Алфаре, Пептамен Юниора, других гидролизных смесей. Кроме диеты проводится коррекция витаминно–минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина Д3, проводится терапия, направленная на нормализацию полостного пищеварения, устранения дисбиоценоза кишечника.
Одной из серьезнейших проблем является медико–социальная адаптация больного. По данным анкет детей, больных целиакией, основная причина осознанного несоблюдения диеты – мнение взрослых о ненужности диеты: 77% – мнение родных, 14% – мнение друзей и подруг, чье отношение им очень важно, 7% – врач амбулаторного звена выразил сомнение в правильности диагноза стационара, 2% – сам решил, что диета не нужна. Катастрофическое положение создается в семьях, которые не могут обеспечить диету ребенку по причине нехватки средств.
Ранее, соответственно приказу Министерства Здравоохранения №117 ребенок с диагнозом «целиакия» получал статус инвалида сроком до 5 лет. В данном случае значение имел не статус, а тот уровень социальной поддержки, которое предоставляет государство ребенку, чье заболевание лечится только одним путем – дорогостоящей безглютеновой диетой. Для того чтобы быть абсолютно здоровым человеком, диету больной целиакией должен соблюдать всю жизнь и здесь возникают две очень серьезные проблемы: 1. В 15% семей не хватает денег на соблюдение диеты, то есть каждый шестой ребенок не может соблюдать диету по причине нехватки денег у родителей. 2. Для того чтобы получить статус ребенка–инвалида ребенку некоторые родители специально прекращают диету ребенку, вызывая тем самым возвращение симптомов, в том числе потерю в массе тела. Процент таких семей вычислить не пред*став*ляется возможным, так как не все родители предоставляют эту информацию.
На Западе решением проблем безглютеновой диеты более 50 лет занимаются диетологи, нутрициологи, гастроэнтерологи и др. Кроме того, на уровне правительств всех стран Европы больным выделены ежемесячные дотации на безглютеновые продукты
Таким образом, целиакия является одной из самых больших проблем медицины, остро стоящая в Европе и мире и только недавно поднятая в России. Мы надеемся, что после объединения усилий педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей, под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие вопросы «взрыва айсберга целиакии» найдут свое разрешение.

darnik · 28.10.2009, 01:51

1209-1.gif

darnik · 28.10.2009, 01:54

в таблице слева показатели у здоровых людей, справа у кого целиакия.

Евлампия · 28.10.2009, 09:37

Еленушка, ок! спасибо!

Еленушка · 28.10.2009, 11:04

darnik, я думаю вам нужно поконсультироваться у хорошего гастроэнтеролога...
сдайте копрограмму
Про срыв мне сложно рассказать, мой ребенок не реагирует на глютен

darnik · 28.10.2009, 11:19

была неделю назад - пейте хилак форте. Пока не могу найти своего врача...была у 4..одна, правда , вполне заслуживает доверия, думаю, стоит сходить к ней еще раз. она принимет в Скандинавии и работает в больнице на Земледельческой.Вообще сложилось впечатление, что никто не хочет вникать в проблему. а я просто хочу. чтобы со мной поговорили. Ведь с пациентом говорить надо. это часть терапии, а не уткнуться в карточку, что-написать или до свидания.

darnik · 28.10.2009, 11:23

у нас ничего ужасного нет в копрограммах...у нас все. что бы мы не сдали состояние пограничное.
А при целиакии дети с рождения вес плохо набирают и с рождения ЗПМР? Дело в том, что нам нашли ген, вот и закрутилось.А в моем роду все были худые стройные и высокие.

goncharator · 28.10.2009, 11:24

У нас летом был срыв, дети съели по чупику, а там в составе солодовый экстракт. Через несколько дней появились в стуле плохо переваренные частицы пищи. Хотя у нас такое бывает когда много яблок съедим.

goncharator · 28.10.2009, 11:37

Цитата:

Сообщение от darnik

у нас ничего ужасного нет в копрограммах...у нас все. что бы мы не сдали состояние пограничное.
А при целиакии дети с рождения вес плохо набирают и с рождения ЗПМР? Дело в том, что нам нашли ген, вот и закрутилось.А в моем роду все были худые стройные и высокие.

Это смотря какой врач копрограмму расшифровывает, участковый нам говорит хорошая, гастроэнтеролог- могло бы быть лучше, генетик- плохая.
Старшая пока была на ГВ была толстая как поросенок

, когла перешли на прикормы стала плохо набирать, младший- искуственник, сразу низкий вес и ЗПМР. Хотя у нас в роду тоже все стройные.
Помню когда младшему было 3 года он засыпал и просыпался с воплем "хочу кушать", ел постоянно " все что не приколочено"

( геркулесовую кашку -порцию взрослого мужчины , печенюшки и т п). Когда сели на диету аппетит выровнялся, но вес всеравно оч низкий ( 6 лет- 15.5 кг), ЗПМР прошла , в физич плане отстает.

Мумми_Я · 29.10.2009, 17:26

Вчера даже писать не было сил. Ну вот и нас машина прокатила по полной. В педиатричку мы не попали... будем теперь записываться на плановую госпитализацию. зла не хвататет, но будет день-будет пища.
были в МГЦ, тоже ничего определенного, карточки завели, доче анализ аж на январь. никаких заключений они не дают, поэтому завтра буду звонить гастроэнтерологу и думать , что делать дальше.
Девочки Красногвардеййского райна, напишите мне в личку где вы живете, чтобы было понятно, где начинать поиски "подходящего" ДОУ для переговоров и т.п.
попробовать стоит. Обольщатся не стоит, что нам все сразу и сделают, но чем больше нас будет, тем проще разговаривать. это раз.
Кто ходит в спец сады в др. районах откликнитесь, нужна и ваша помощь. Я плохо представляю, как выглядит такая группа, она ведь не возрасту, я правильно понимаю? Если нет жду разьяснений. Это не праздное любопытство. Хочется иметь такое и у нас. Только разговаривать надо предметно, даже с заведующими.