ВАРИКОЗ. Операция и склеротерапия. Расценки и результаты... - Страница 144 - Littleone 2009-2012

IVC · 26.11.2011, 00:24

Цитата:

Сообщение от papadok

Да - да, и вены из промежности и дополнительные стволики БПВ часто дают рецидив, при этом сами они не расширяются в первое время, только через лет 5-10.
Но даже при операции, если приустьевые притоки перевязываются, то часто между ними сохраняется сообщение - перетоки на расстоянии 1-2 см от СФС. Они и дают рецидив. Вот их нужно искать на УЗИ и "лечить" во время операции. Эндоваскулярно эти притоки не достанете - они тонкие.

Уважаемый Papadok!
Я думаю Вы и описываете неоваскулогенез - нарушение дренажа по приустьевым притокам в сторону ОБВ после кроссэктомии. Очень похоже. И есть два решения - расширенный кросс или эндовазальная абляция с оставлением здоровых приустьевых притоков. Я думаю, что приустьевые притоки сами по себе не дают рецидив, но если ниже появляются несостоятельные перфоранты, варикозные вены, то несомненно происходит их сообщение с устьем.

IVC · 26.11.2011, 02:36

Приветствую, Евгений Аркадьевич!

Цитата:

Сообщение от Евгений Илюхин

На ClosureFAST максимальный срок проспективной оценки эффективности абляции составляет 3 года - это мультицентровое исследование европейской ClosureFASR group (Пребстли - один из участников). Вены там не маленькие, максимальный диаметр 18мм.

Это так, диаметр вен был от 2.0 до 14.0 mm, но средний диаметр вен был всего 5.8 мм. По диаграмме в статье видно, что основная масса пациентов с очень незначительными диаметрами вен. Самое интересное происходит потом - окклюзированная вена к 6-му месяцу имеет диаметр 2,9 мм±1,1 мм (от 0 до 6 мм), и дальше на протяжении 3 лет рассасывания вены практически не происходит. Это средние данные, понятно, что у кого-то окклюзированная вена имеет диаметр 1-2 мм, но у достаточно большого количества пациентов 4-5-6 мм.
То есть абляции не произошло. Это по "лазерным нормам" - недостаточная мощность воздействия.
В 7,4 % через 3 года обнаружен кровоток. Кровоток не обнаружен в 92,6% случаев. Без рефлюкса 95,7% пролеченных вен.
Ну вот такие результаты РЧА от самого уважаемого мной специалиста Томаса Пребстле. Насколько они хороши или плохи, приведет ли это к рецидиву или каким-то проблемам, это, конечно, другой вопрос, но для меня вывод очевиден - РЧА не обладает такой хирургической надежностью как лазер.

Цитата:

Сообщение от Евгений Илюхин

Однако, по лазерам с длиной волны 1560нм информации еще меньше

Я нашел в Пабмеде одну публикацию от Александра Львовича Соколова.

Это нормально, так как это "российская" длина волны, вроде как больше нигде и не используется.

Цитата:

Сообщение от Евгений Илюхин

Даже если принять, что можно экстраполировать на эти лазеры результаты по лазерам 1470нм - картинка весьма любопытная: практически все публикации последних лет идут под авторством известного нам уважаемого Мауринса. Он высококлассный специалист, но именно это накладывает свой отпечаток на результаты, насколько они воспроизводимы - большой вопрос.

На последнем конгрессе UIP в сентябре 2011 года было представлено достаточное количество докладов по теме ЭВЛК 1470 нм с радиальным световодом. Технология эта используется всего 2-2,5 года (по РЧА исследование Престбле началось в 2006 году, опубликовано в 2011), поэтому публикаций на эту тему мало. Однако, 1-2-х летние прицельные исследования были представлены в Праге. Они впечатляют (Narvaes, Zerweck, Christof, Thomas). Надо подождать пару лет и все будет опубликовано. И думаю на высоком доказательном уровне.
А что касается Мауринса - методика воспроизводима, все посчитано, отработано. Вены не только "закрываются", но и благополучно рассасываются.

Цитата:

Сообщение от Евгений Илюхин

Большой диаметр теоретически более сложная проблема именно для лазера, даже при радиальной эмиссии - всегда есть вероятность, что кончик лежит в складке стенки вены. Для лазера это может быть критично (свет), а для термооблитератора - не очень (тепло).

На мой взгляд практика показывает обратное.

Собственно весь разговор начался в фразы, которую высказал Дмитрий чуть ранее.

Цитата:

Сообщение от Дмитрий Росуховский

Мы тоже порой говорили "только флебэктомия" , пока у нас не было технологии ClosureFast.
Правда уже давно мы используем лазерную коагуляцию, которая избавила от операции тысячи пациентов, но не всем она подходила (по диаметру вен и при извитости БПВ).
Теперь с появлением радиочастотной абляции с катетером ClosureFast флебэктомия в нашей клинике - редкость

Как бы понятно – такой недвусмысленный камушек в огород лазера. Я не вижу оснований для таких формулировок и думаю, что лазер все-таки более универсальная технология и подходит любому пациенту с магистральным варикозом. Я не вижу преимуществ РЧА перед лазером 1470 нм, это подтверждается данными Prebstle. Более того, я вижу определенные преимущества именно у современных лазерных технологий (Elves Radial Painless). Это подтвержается предварительными исследованиями.
Я готов подписаться под Вашими словами:

Цитата:

Сообщение от Евгений Илюхин

Как итог я бы сказал, что эндоваскулярные технологии примерно равны в эффективности даже без учета "человеческого фактора" и обеспечивают окклюзию/абляцию вены на годовом сроке наблюдения в "любых руках" выше 90% (У опытных специалистов эффективность эндовазальной облитерации приближается к 100%). У оставшихся 10% потребность в коррекции в ранних сроках наблюдения исчисляется процентами, если даже не долями процентов. Такие результаты ничуть не хуже традиционного стриппинга, а с учетом малоинвазивности (риски анестезии, сроки возвращения повседневной активности и восстановления трудоспособности, уровень послеоперационной боли и т.п.) - дают флебэктомии сто очков вперед.

Примерно, это я и писал чуть раньше («Я высказываю собственное мнение в силу личного опыта. Я предполагаю, что глобальной разницы между высокотехнологичной хирургией вен, которую использует глубокоуважаемый Papadok, а также РЧА и лазером, которые используем мы с Вами быть не должно»).

Евгений Илюхин · 26.11.2011, 11:20

Цитата:

Примерно, это я и писал чуть раньше

Я уверен, что мы имеем очень схожие взгляды на современную флебологию даже в деталях, чему очень рад. Я не столько поспорить заглянул, сколько найти консенсус. Уж больно увлекательный разговор - даже жаль, что не на форуме АФР, где могли бы подключиться другие наши коллеги.

Bastida · 28.11.2011, 11:39

Подскажите пожалуйста, если на ногах появляются синяки, это из за варикоза ?

IVC · 29.11.2011, 04:42

Как правило, нет. Иногда это может быть следствием хронической венозной недостаточности (венозный застой), однако чаще всего это следствие небольших бытовых травматизаций + Ваша особенность.

Варелка · 29.11.2011, 10:25

По поводу синяков мне сказали что-то в этом роде. Так как я умудрилась спросить и получила ответ непосредственно перед операцией, то в тот момент я все равно ничего не запомнила. Но суть да- индивидуальная особенность, про врачам бегать не нужно.

Но все же хотелось бы рекомендацией- может как-то можно сосуды поукреплять???? чтобы сильно не лопались. Не травмироваться-не предлагать

Bastida · 29.11.2011, 11:40

Спасибо за ответ, но у меня такое чувство, что они появляются непроизвольно, без какого либо травмирования, может это просто сосуды сами по себе лопаются?

IVC · 29.11.2011, 14:08

Дело в том, что когда эта проблема выражена очень сильно, то скорее свидетельствует о тромбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов в крови) или какой-либо другой патологии крови. Заподозрить такие состояния можно, если синячки появляются в разных местах (руки, ноги, туловище). В этом случае можно обратиться к гематологу и пройти обследование. В типичной же ситуации (а она встречается крайне часто) все эти проявления не выходят за рамки мелких единичных синячков на бедрах и голенях. Учитывая, что это часто встречается именно у женщин, можно было бы предположить влияние гормонального фона и возможно участие "целлюлита". Дело в том, что подкожная клетчатка на бедрах у женщин имеет большее количество эстрогеновых рецепторов, поэтому в этой зоне имеются некоторые особенности жировой клетчатки. Возможно она более рыхлая и подвержена реагировать на минимальную травму образованием синяка.
Совершенно точно расчитывать на какой-либо фармакологический эффект или сосудоукрепляющий не стоит. Надо укреплять подкожную клетчатку - активно заниматься спортом и т.д. Я думаю также, что как защиту можно использовать компрессионные чулки или колготы...

papadok · 29.11.2011, 17:41

Цитата:

Сообщение от IVC

Уважаемый Papadok!
Я думаю Вы и описываете неоваскулогенез - нарушение дренажа по приустьевым притокам в сторону ОБВ после кроссэктомии. Очень похоже. И есть два решения - расширенный кросс или эндовазальная абляция с оставлением здоровых приустьевых притоков. Я думаю, что приустьевые притоки сами по себе не дают рецидив, но если ниже появляются несостоятельные перфоранты, варикозные вены, то несомненно происходит их сообщение с устьем.

Это не совсем неоваскулогенез. Это то же самое, что получается при оставлении крупного притока или перфоранта, только в меньшем масштабе. И, получается, что нужно все тщательно перевязывать. Либо, что намного сложнее, разбираться в гемодинамике локальной и решать, что оставлять, а что нет. До этого наука пока не дошла.

papadok · 29.11.2011, 17:45

Цитата:

Сообщение от Bastida

Спасибо за ответ, но у меня такое чувство, что они появляются непроизвольно, без какого либо травмирования, может это просто сосуды сами по себе лопаются?

Это спонтанные микрогематомы, встречаются в последнее время довольно часто. Иногда проявляется локаольными болями, затем появляется синяк. Причина скорее всего - нарушение обмена веществ, гиповитаминоз. Обследовани часто ничего не выявляет, хотя тщательно, чаще всего, не обследуется никто.