ЧАВО

[Дмитрий Росуховский]

В этой рубрике я планирую помещать ответы на вопросы, на которые часто приходится отвечать при личном и виртуальном общении с пациентами.


Вопрос 1. После удаления (/коагуляции/склерозирования) варикозных вен - как изменится кровообращение в ноге?

Ответ: Кровь притекает по артериям, а оттекает по венам.
В норме 99% крови оттекает по глубоким венам, которые никогда не поражаются варикозом. Кровь течёт снизу вверх благодаря клапанам, не дающим ей течь вниз и мышцам, гонящим её вверх (при ходьбе и беге).
Подкожные вены представляют собой резервную венозную систему. Эта система изначально не рассчитана на большие нагрузки и (возможно, с того момента, как обезьяна возомнила себя человеком и стала ходить на задних лапах) даёт сбои. Нарушение начинается с одного из клапанов, соединяющего систему подкожных вен с глубокими, который начинает "протекать" - и избыточное давление начинает действовать на следующий клапан и стенки вен. Со временем вена в этом месте расширяется, а близлежащие клапаны также становятся несостоятельны - это происходит до тех пор пока вся вена и её притоки не становятся расширенными. По варикозным венам кровь течёт сверху вниз. Происходит застой крови в конечности, затем через соединительные (перфорантные) вены на уровне голени или стопы она попадает в глубокие вены и поднимается вверх (к сердцу). В этом месте со временем появляются отёки и нарушение питания кожи (трофические расстройства, язвы).
При этом глубокие вены выполняют "лишнюю" работу, подвержены повышенной нагрузке. Часть крови по пути опять сбрасывается через несостоятельные клапаны в подкожные вены - течёт по кругу!
Таким образом, после удаления варикозных подкожных вен - кровообращение в ноге нормализуется. Кровь течёт по глубоким венам без задержки - исчезают отёки и перестают образовываться новые варикозные узлы.

[Евгений Илюхин]

Так как мне тоже приходится встречаться с вопросами, я, по мере сил, буду Дмитрию Александровичу помогать

Вопрос 2.Какой лучше компрессионный трикотаж? Мне нужно носить его всю жизнь? А не вредно ли его носить долго?

Самое главное - качественный трикотаж, о котором пойдет речь ниже, в Петербурге не поступает в аптечную сеть и ортопедические салоны! Тем не менее, нет такой аптеки, где не продавался бы "трикотаж от варикоза". Не следует поддаваться не рекламные призывы и относительную дешевизну таких изделий - некачественный трикотаж может быть вреден! Но "правильный" трикотаж подобранный по Вашему размеру ничего кроме пользы и хорошего самочувствия не принесет. А теперь немного подробнее:

Компрессионный трикотаж включает компрессионные гольфы, чулки или колготки. Чулки могут отличаться по длине. В настоящее время нет доказательств того, что длинные чулки более эффективны. Назначение их основывается на предпочтениях пациента и врача. Компрессионный трикотаж классифицируется по давлению, которое он оказывает на уровне лодыжки. Это давление определяется тремя основными факторами. Во-первых, материалом, из которого изготовлен трикотаж, с точки зрения эластичности. Во-вторых, размерами и формой конечности. В-третьих, активностью человека (лежит, сидит, идет или бежит). Давление, осуществляемое компрессионным трикотажем измеряется производителем in-vitro. В связи с этим, есть основания сомневаться в абсолютной применимости этих измерений в реальных жизненных ситуациях.
В настоящее время используются пять различных стандартов компрессионных изделий.
1. British Standard – BS:6612; 1985;
2. German Standard – RAL-GZ 387; 1987;
3. French Standard – ASQUAL;
4. A draft European Standard – ENV 12718; 2001;
5. USA Standard.
Эти стандарты отличаются границами классов компрессии С1 — С3. Различия приведены в таблице:



Проект разработки единого Европейского стандарта был приостановлен ввиду отсутствия консенсуса.
Применение компрессионного трикотажа не абсолютно безопасно. Неправильно подобранный трикотаж может провоцировать развитие кожных «некрозов давления». Применение трикотажа при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей может ухудшить кровоснабжение и привести к гангрене и ампутации. Слишком длинный чулок может «скатываться», формируя эффект жгута с ухудшением венозного оттока. Возможен контактный дерматит на материал, из которого изготовлен трикотаж. Для минимизации рисков развития осложнений компрессионной терапии разработаны национальные рекомендации и стандарты по ее применению. В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен описано применение трикотажа, соответствующего стандарту RAL 387. Это обусловлено, в первую очередь, тем, что, до настоящего времени, в Россию поставляется только трикотаж указанного стандарта. Речь, естественно, идет только о трикотаже, который соответствует одной из пяти перечисленных выше систем классификации.
Нормы RAL-GZ 387 регламентируют состав материала, компрессионные свойства, эластичность, прочность трикотажа, требования к упаковке, маркировке и др. Логотип стандарта наносится на упаковку и ярлык, вшиваемый в каждое изделие лечебного трикотажа.

В Россию привозят трикотаж такого уровня четырех фирм: Bauerfeind (Германия), Medi (Германия), Sigvaris (Швейцария), Venosan (Швейцария).
Во избежание осложнений, компрессионный трикотаж должен назначаться только врачом после определения показаний к проведению компрессионной терапии и исключения облитерирующих заболеваний артерий.

По материалам:
1. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins. Palfreyman SJ, Michaels JA. Phlebology. 2009;24 Suppl 1:13-33.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Под ред. Савельева В.С. Флебология, 3-2009.

[Дмитрий Росуховский]

Вопрос 3. Какая разница между флебологом, сосудистым хирургом и ангиологом?

Ангиолог - специалист по заболеваниям сосудов (артерий и вен). Ангиолог по-русски - это сердечно-сосудистый хирург (с соответствующим сертификатом) - то есть он в том числе и флеболог.
В России флебологом может работать не только сосудистый, но и простой хирург (который прошёл первичную специализацию по хирургии в течение хотя бы одного года) - исходя из этого, лучше идти к ангиохирургу-флебологу, чем к простому-хирургу-флебологу.
Но не всё так однозначно: решающее значение имеет в конечном итоге не наличие сертификата, а что человек реально умеет и каким опытом обладает.
Так вот, желательно, чтобы флеболог сам умел делать ультразвуковое дуплексное сканирование вен (УЗДС) - основной метод диагностики (лучше видеть своими глазами, чем давать рекомендации по чужому заключению), сам владел всеми основными возможностями лечения (тогда он предложит Вам лучший метод лечения, а не тот единственный,которым он владеет).
Основных методов лечения вен 3, в порядке возрастания организационных сложностей, это
- склеротерапия (операционная не нужна),
- лазерная коагуляция (нужна малая операционная) и
- хирургия (нужна операционная и желательно анестезиолог).
Консервативные меры (чулки и лекарства) уменьшают симптомы и, возможно, в некоторых случаях позволяют замедлить прогрессирование варикоза. Они не избавляют от уже имеющихся больных вен.
Исходя из этого, флеболог в госучреждении (сосудистый хирург) скорее будет ориентировать на хирургию (порой даже под наркозом! - просто потому, что так было принято при царе Горохе), а флеболог, владеющий только склеротерапией, будет длительно и тщетно делать свои уколы там, где лучше сделать эндовазальное лазерное или радиочастотное удаление.

[Дмитрий Росуховский]

Вопос 4. Что такое УЗДС и зачем оно нужно?

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей - это исследование, которое в умелых руках позволяет осмотреть основные вены и провести точную полную диагностику заболеваний вен. В абсолютном большинстве случаев другие методики не требуются, не даром с появлением этого метода все остальные отошли на второй план.

УЗДС должно обязательно проводиться на первом приёме флеболога, при решении вопроса о необходимости и выборе метода лечения, при разметке непосредственно перед операцией, во время таких современных методов лечения как эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) и эхо-склеротерапия, через 2 и 6 месяцев после лечения для контроля его качества, при ежегодном плановом осмотре после операции или если вы находитесь под наблюдением у флеболога.

[Евгений Илюхин]

Тромбофилия в вопросах и ответах.

В связи с очень большим количеством вопросов по тромбофилии, по особенностям профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности и родов, мы подготовили ответы на ряд наиболее часто задаваемых вопросов этой темы и предлагаем их вашему вниманию.
Материал размещен на сайте нашей клиники. Если у Вас возникнут вопросы по прочтении материала, Вы можете задать их, создав свою тему здесь, в разделе консультаций флеболога.
Для написания материала использованы наиболее авторитетные на сегодняшний день в мире рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians): Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: ACCP Guidelines , а так же информация из руководства "The Obstetric Hematology Manual" 2010 г., UpToDate 17.3 (2009-2010 гг.) и других профессиональных изданий.
В заключение хотим подчеркнуть, что виртуальная оценка ситуации чревата ошибками и не может заменить очную консультацию.

[Евгений Илюхин]

ЧАВО по тромбофилиям дополнено: указаны основные приобретенные тромбофилические состояния и перечень рекомендованных исследований при обснованном подозрении на тромбофилию http://www.laser-ven.ru/poleznaja-in...sah-i-otvetah/

[Дмитрий Росуховский]

Сообщение от novembers

Пожалуйста извините, что пишу вам лично, просто не поняла, как задать второй раз вопрос в своей же теме.

Ответ на вопрос, если не возражаете, я помещу в раздел ЧАстых ВОпросов, так как подобные вопросы волнуют очень многих будущих мам.

Сообщение от novembers

Меня посылают к гематологу, как и многих.

Беременность - не болезнь. Тромботические осложнения, связанные с генетически обусловленной тромбофилией - редкое осложнение. Обследовать ВСЕХ беременных НЕ НАДО! Основные показания к обследованию на нарушение свертываемости такие:
1) Имевший место когда бы то ни было спонтанный (не связанный с травмой) тромбоз глубоких или тромбофлебит подкожных(не варикозных, не в области уколов или травмы) вен. (Не заметить тромбоз невозможно, так как при этом заболевании обычно сильный отёк ноги, боль и другие симптомы.)
2) Отягощённая наследственность - венозные тромботические осложнения у ближайших родственников, произошедшие в возрасте до 50 лет.
3) Повторный выкидыш после 10 недель, при доказанной плацентарной ишемии (очаги инфарктов в плаценте по результатам гистологического исследования) может быть спровоцирован как врожденной, так и приобретенной (антифосфолипидный синдром) тромбофилией.
Планирование беременности или приема гормональных контрацептивов само по себе НЕ является основанием для обследования на тромбофилии.

Сообщение от novembers

Как сказала врач, чтобы определить риск тромботических осложнений в родах. В прошлую беременность уже ходила.

Если вы уже обследованы на предмет генетических нарушений свертываемости, то повторно обследоваться НЕ НАДО!!! (либо ваш доктор считает, что ваш генетический код мог измениться , либо у неё есть материальная заинтересованность в том, чтобы женщины сдавали ненужные дорогостоящие анализы).
Благополучно выношенные беременности, длительный приём ОК, не спровоцировавший тромботических осложнений - своеобразная проверка, которую прошёл ваш организм. Если проверка уже пройдена - это лучше любых анализов показывает, что врождённых нарушений свертываемости нет.

Сообщение от novembers

Помню только, что потратила кучу времени, но назначений никаких не было. Правда в анализах что-то было завышено( к сожалению не могу сказать что).

Сам анализ без оценки клинической ситуации, в которой он назначен НИКОГДА НИ О ЧЁМ не говорит. Возможно получение как ложно положительных, так и ложно отрицательных результатов. Результаты некоторых анализов трудно истолковать, так как они только изучаются. Например, толкование большинства генетических тестов (кроме мутаций V и II факторов свертываемости) - сродни гаданию на кофейной гуще, а для такого анализа как Д-димер нормы при беременности не установлены (целесообразность назначения беременным сомнительна). Чем менее понятно, зачем назначен анализ, тем легче усмотреть какие-то "отклонения".

Сообщение от novembers

Вопрос такой - есть ли возможность сдать подобного рода анализ у вас и получить консультацию по его результатам.

Есть возможность получить как очную, так и бесплатную онлайн-консультацию. По результатам консультации будут даны рекомендации по дальнейшему обследованию, если оно нужно. Чтобы получить очную консультацию - можно обратиться в один из наших консультативных центров (скидки действуют в Песочном и с января - на Пионерской). Для онлайн-консультации необходимо подробно описать проблему (см раздел "как задать вопрос").

[Дмитрий Росуховский]

Вопрос:
Какова долгосрочная надёжность ЭВЛК (эндовенозной лазерной коагуляции)?
Смотрела в программе "Здоровье" про лечение варикоза с помошью лазера...
...читала отзывы по ЭВЛК и на украинском форуме наткнулась на мнение пациентов, что после операции данным методом через определенное время вену все равно приходится удалять хирургическим путем. Я так понимаю при ЭВЛК происходит спаивание вены в итоге какой процент пациентов, по истечении времени, приходит к тому что вену надо удалять хирургическим путем, если же вообще такое случается?

Ответ:
ЭВЛК - метод высокотехнологичный и требует предельно точного соблюдения технологии. При правильном выполнении ЭВЛК вена в течение 6-12 месяцев бесследно рассасывается, как после удаления. Если вместо этого в коагулированной вене (что встречается в 1-7% случаев) вновь появляется кровоток - значит была допущена техническая погрешность при выполнении ЭВЛК. Такая погрешность может быть случайной технической (карбонизация, т.е. образование нагара на кончике световода, микротрещина световода, неплотное соединение световода с источником излучения, поломка излучателя). Частота технических проблем невелика, так как перед использованием световод и лазер можно проверить. В случае неэффективной ЭВЛК доктор должен установить причину неудачи (если была допущена техническая погрешность, процедуру рекомендуется повторить).
Если же у какого-то врача часто отмечаются неэффективные ЭВЛК, значит имеет место систематическая ошибка (неопытный врач использует лазер в неправильном режиме или прибор неисправен). Также не следует выполнять ЭВЛК при большом диаметре БПВ - в этом случае целесообразно сразу ориентировать пациента на хирургию.
Что касается результатов лечения, они оценивались неоднократно, проводилось сравнение надёжности операции и ЭВЛК. Например, исследование английских врачей, опубликованное в январе 2011года в Британском хирургическом журнале. Приведу выводы: ЭВЛК и хирургическое удаление БПВ одинаково эффективны, при этом ЭВЛК легче переносится пациентами в первые дни после операции.
Голландские исследователи проследили результаты в течение 5 лет после ЭВЛК. Сравнив две группы - только лазерное и комбинированное хирургическое и лазерное лечение - не получили существенных различий, реканализация БПВ после ЭВЛК за пять лет отмечалось у 9% больных. "Five-year Results of a Randomised Clinical Trial of Endovenous Laser Ablation of the Great Saphenous Vein with and without Ligation of the Saphenofemoral Junction."
Итальянцы проверили 1000 пациентов через 1, 2 и 3 года после ЭВЛК. Через год идеальный результат был у 93%, полное незакрытие вены было у 13 больных (1,3%), частичное у 5,6%; через 2 года ещё 19 вен частично "расклеились", через 3 года достигнутые результаты лечения сохранились прежними. "Laser saphenous ablations in more than 1,000 limbs with long-term duplex examination follow-up.".
И, наконец, специалисты из госпиталя в Аризоне (Arizona Heart Institute Vein Center, Phoenix, Arizona, USA) наблюдали 2841 конечностей после ЭВЛК. Из них 126 (у 105 пациентов) - в течение 7 лет, среди них у 86% отличные результаты (отсутствие варикоза, жалоб и симптомов). Вывод этой статьи: ЭВЛК эффективна, безопасна и даёт долгосрочный эффект.